经口内吻合股骨内侧髁骨瓣修复上颌骨缺损病例分析
上颌骨是面中份的重要组成部分，肿瘤、创伤、炎症均可造成上颌骨缺损畸形，严重影响患者的美观和功能。临床上有多种缺损修复方式应用于上颌骨缺损，包括贋复体、颏下瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨瓣等。本文报道1例经口内吻合股骨内侧髁骨瓣修复上颌骨缺损的病例。
1.病例报道
患者2018年2月因左上颌无痛性肿物2年就诊于北京大学口腔医院。入院查体：面部基本对称，未见膨隆；26—28牙对应颊侧可见直径大小约3 cm的肿物，肿物质地硬，表面黏膜完好；27牙受压向腭侧异位，Ⅰ度松动（图1A）。增强CT示：左侧上颌骨磨牙区可见异常骨性团块影，边界清楚，向颊侧及左侧上颌窦底膨隆，范围约2.7 cm×2 cm×3.3 cm，颊侧皮质骨变薄，内部呈均匀骨性密度，26、27牙未见明显外吸收表现（图1B~1D）。
活检病理显示：骨化纤维瘤。采取外科手术治疗，全麻下进行左上颌骨骨化纤维瘤切除术及上颌骨低位切除术，术后上颌骨缺损类型为Brown Ⅱ类缺损，同时解剖分离颊部的面动脉分支及其伴行静脉，以备血管吻合用。针对该缺损类型，采取股骨内侧髁骨瓣修复，以骨膜瓣修复牙槽黏膜缺损，股骨内侧髁修复上颌骨缺损，骨瓣的动静脉分别与面动脉及其伴行静脉端端吻合（图2）。
术后1周口腔—上颌窦缺损封闭良好，口内骨膜瓣一期愈合，逐步黏膜化（图3A），CT显示骨瓣修复了上颌骨缺损（图3B~D）。术后面形基本对称，面部无瘢痕，供区未见明显并发症。
2.讨论
左上颌骨骨化纤维瘤为骨源性良性肿瘤，手术切除为治疗的主要手段。手术切除后造成上颌骨部分缺损（Brown Ⅱ类），导致患者面部外形缺陷，咀嚼、言语功能受损。随着患者对提高术后生存质量的需求增加，上颌骨缺损修复需恢复患者功能，乃至修复牙列缺损，并且微创、美观甚至无面颈部瘢痕。
贋复体不能完好地封闭口鼻腔瘘和口腔上颌窦瘘，患者难以恢复正常的吞咽、进食、言语功能，影响了患者的生活质量。游离软组织瓣，如前臂皮瓣及股前外侧皮瓣，修复上颌骨缺损可以关闭口鼻腔瘘及口腔上颌窦瘘，但没有骨组织修复，影响后期种植修复。腓骨肌皮瓣、髂骨瓣可以修复上颌骨骨缺损，但供区的功能会受到影响，包括下肢步态变化、腹疝、臀部外形变化等。
股骨内侧髁瓣血管蒂来自于膝降动脉，最早报道用于下颌骨缺损的修复，之后也用于上下肢缺损、手骨等多处组织缺损的修复。其提供的骨量较腓骨、髂骨少，适用于修复小缺损，如颌骨牙槽突缺损，也有报道用于鼻缺损、髁突缺损的修复。由于提供的骨量少，其对供区的功能影响较小，Martin等报道2例患者术后2周即可恢复行走。由于患者对保留下肢功能、外部美观要求较高，因此笔者采取游离的股骨内侧髁骨瓣修复上颌骨缺损，以骨膜瓣修复牙槽黏膜缺损，股骨内侧髁修复上颌骨缺损，增加上颌骨的骨量与软组织量，从而提高后期种植修复的成功率。
血管吻合时需考虑受区血管的暴露与选择，常规采取颌下切口，暴露位于颌下区的面动脉、面前静脉、甲状腺上动脉、颈内静脉属支等。颌下切口必然造成面颈部的瘢痕，随着医患双方对术后生活质量及外形美观要求的提高，经口内入路暴露受区血管并行吻合逐渐得到了应用。Brandtner等认为口内入路与口内吻合除了没有面颈部瘢痕的优点，还可以避免口外入路可能导致的面神经下颌缘支的损伤。值得注意的是，股骨内侧髁瓣血管蒂长度较短，约为7.5 cm±1.5 cm。
本例患者将血管蒂吻合于颊部的面动脉分支及其伴行静脉，弥补了股骨内侧髁瓣血管蒂长度不足的缺陷。术后患者头部体位无需制动，可早期下床活动，进行功能锻炼。综上，股骨内侧髁骨瓣适合修复颌面部小缺损，包括颌骨牙槽突缺损、下颌骨髁突缺损等，对供区功能影响小，术区隐蔽，对美观影响小。经口内入路吻合血管，解决了股骨内侧髁瓣血管蒂长度不足的问题，同时达到面颈部无瘢痕的美观需求。本例股骨内侧髁骨瓣修复了上颌骨组织及软组织缺损，治疗效果满意，为下一步牙种植治疗奠定了基础。
