一例上臂内侧管状皮瓣修复面部复合缺损病例分析
面部复合缺损可由多种原因造成，包括先天缺损、外伤、感染以及肿瘤。由于皮瓣的选择空间和部位有限，以及面部独特的解剖学特点，面部复合缺损的修复始终是困扰整形外科医师的难题。虽然分别修复鼻中隔、鼻小柱及上腭的方法很多，但没有一种组织可以同时保证供受区组织较好的质地和色泽吻合。
1597年，GTagliacozzi最先将臂内侧皮瓣作为远端蒂皮瓣使用。1975年，ILKDaniel等将臂内侧皮瓣移植描述为一种可行的神经血管自由皮瓣移植技术，这项技术已经在多种畸形修复中广泛应用。2012年8月，我们对1例鼻面部缺损的患者采用上臂内侧管状皮瓣结合自体肋软骨移植重建鼻中隔、鼻小柱和上腭以修复面部复合畸形。
1临床资料
患者男性，31岁，因骨髓移植术后感染致鼻面部缺损就诊于本院。患者3年前诊断白血病，放化疗治疗控制病情6个月后行骨髓移植术，术后发生严重感染导致鼻小柱、鼻中隔缺损。以博沙康唑连续抗感染治疗6个月后伤口愈合，但遗留缺损。1年后患者行上颌骨部分切除术后自觉鼻部缺损影响美观。
入院检查患者无明显心肺功能异常，无感染症状。鼻背、鼻翼形态正常，鼻小柱、鼻中隔缺损，鼻腔与口腔相通，鼻黏膜无红肿渗出（图1a，b），通气功能尚可，语音功能稍差。上颌骨前侧部分及切牙、中切牙缺损。
图1骨髓移植术后感染致鼻面部缺损修复前后对比a.缺损修复前；b.缺损修复前（张口位）；
2治疗方法
患者于我院共行4阶段5次手术治疗。第l阶段：左上臂皮管成形术。于左上臂前内侧设计皮管成形面积约8.0 cm×20.0 cm。于深筋膜表面揭起整个皮瓣，止血后，将皮瓣两侧游离缘对合卷成管状，间断缝合；第2阶段：1个月后，左上臂皮管带蒂转移。切断皮管远端，修薄断端皮瓣。将皮管以上端为蒂转移至鼻孔基底。2周后皮瓣断蒂，并将皮瓣经鼻孔转移至上腭（图1c，d）。
图1c.将左上臂皮管带蒂皮瓣经鼻孔转移至上腭；d.左上臂皮管带蒂皮瓣经鼻孔转移至上腭（张口位）；
对折皮瓣形成双面皮瓣，一面朝向口腔，一面朝向鼻腔，修复上腭缺损；第3阶段：2个月后，初步重建鼻中隔、鼻小柱及上腭。行右侧鼻翼沟切口，管状皮瓣末端切开转移至上腭缺损处。经口内入路，在上腭缺损部位和对应的黏膜处做平行切口。右侧同样。在皮管正中做2.5 cm矢状位切口，修薄皮管，对应的鼻腔内顶部黏膜做等长矢状位切口，对位缝合，再造鼻小柱和鼻中隔。患者上腭右侧缺损位于齿龈处，切开后翻转皮瓣，向中央靠拢缝合，形成鼻腔基底面。
在鼻腔皮管腹侧设计三角形皮瓣，切开后向口腔内翻转，对应位置剖开皮管近端皮肤，对位缝合，形成上腭缺损口腔面。皮瓣远端正中与鼻小柱基底部上唇皮肤缝合，调整鼻小柱宽度及形态，其余部分覆盖鼻腔基底面；第4阶段：6个月后，进一步完善鼻部形态（图1e，f）。取第7肋软骨约7.0 cm保存备用。适度修薄鼻小柱皮瓣，设计多个“z”形切口，相互交叉，塑造双侧鼻孔外形。将保存的肋软骨雕刻成适当形态，植入相应位置。
图1e.6个月后进一步完善鼻部形态；f.6个月后进一步完善鼻部形态（张口位）
3结果
手术过程顺利。皮瓣血运良好，上腭缺损关闭，鼻小柱、鼻中隔、鼻背形态满意。鼻呼吸和语音功能明显改善。
4讨论
鼻中隔是鼻部重要的潜在支撑结构。鼻中隔为鼻尖提供稳定的支撑，同时也是鼻背和鼻中1/3的重要支撑部分。残缺的鼻中隔会影响其支撑功能，并可能导致鼻部的塌陷或者挛缩。鼻小柱及其外侧软骨内侧脚，为鼻及其上覆的软组织提供支撑，保证了鼻尖的突出度，且也在保持气道动力学方面起了重要的作用。然而，周围组织的相对缺乏、独特的轮廓以及脆弱的血液供应使鼻小柱的重建尤为困难。通常由于皮肤恶性肿瘤的切除、创伤、良性病变的切除、烧伤或感染造成鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部复合畸形缺损。有多种方法可以用来修复鼻中隔畸形，包括使用自体鼻中隔软骨、耳郭软骨、肋软骨、筛骨垂直板和鼻中隔横梁移植技术结合交错鼻中隔切口和单侧切口技术等。
修复鼻小柱有以下方法可采用耳郭复合组织移植、Abbe皮瓣、唇黏膜皮瓣、鼻前庭皮瓣、额部皮瓣、微血管吻合的耳自由皮瓣和局部“z”形皮瓣、“w”形皮瓣以及V-Y皮瓣等。修复上腭缺损的方法有黏骨膜皮瓣、肌肉移植、双皮瓣腭成形术¨o、软腭反向双“z”形瓣移位术等。
1979年，SDolmans等首次描述了上臂内侧皮瓣后，该皮瓣已被广泛应用于多种缺损畸形的修复重建。1991年，SBhattacharya等将臂内侧皮瓣用于修复手掌和前臂远端的缺损。2008年，IL Print等使用上臂带蒂翻转皮瓣修复肘部巨大缺损。上臂内侧皮瓣在头面颈部修复重建的应用中，与其他局部皮瓣、区域或远位皮瓣以及自由皮瓣相比，其毛发较少，可以提供较相近的皮肤色泽和纹理，皮瓣蒂部安全稳定，供区瘢痕隐蔽，以及不需要显微外科技术的辅助。但是上臂内侧的血供复杂，2005年，SKaramursel等报道，上臂内侧皮肤血供可有多种来源，包括肱浅动脉、肱动脉外侧皮支和尺上副动脉等。
带蒂皮瓣的使用，使得上臂内侧皮瓣修复远处缺损更为容易。修复面部复合缺损经常使用到的皮瓣还有以颞浅血管为蒂的逆行耳郭组织瓣和修薄的股前外侧皮瓣。耳郭组织的形态色泽和组织结构最接近鼻翼，是修复小面积鼻翼或鼻尖全层缺损的首选供区。耳郭游离移植组织的面积受血供限制，而成活后的耳郭复合组织挛缩明显。1971年，MOaicochea利用颞浅动脉耳后皮肤和软骨复合组织瓣修复鼻部分缺损。1992年，陈宗基使用耳后乳突区反流轴型皮瓣修复鼻翼缺损，使得颞浅动脉为蒂的耳后皮瓣开始运用于鼻部缺损的修复。
逆行的颞浅血管可克服皮瓣的静脉回流问题，且面部不遗留明显瘢痕，供区可直接缝合，常用以修复面积相对较小的鼻部缺损。但本例患者鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部复合缺损量大，在尽量保持耳郭外形的情况下，耳郭组织瓣难以覆盖全部创面。股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂，已被广泛应用于头颈部和四肢缺损的修复。其瘢痕隐蔽，制备简便，不宜损伤主干血管，血管蒂长、可用于远处缺损修复，血管管径大、便于吻合，可获得的组织量大且可携带部分股外侧肌和股直肌等形成复合组织瓣，用于较大面积缺损的修复，厚度相对较厚。
但不足之处在于股前外侧皮瓣的色泽和质地与鼻唇部的差异较大；虽然可以修薄皮瓣，但仍难满足对鼻部精细结构的要求；且对术者的显微外科技术要求高。故在面部缺损修复中，相对适用于组织缺损量大且以软组织缺损为主的颊部缺损，或结合支撑结构用于下颌的修复。然而，这项技术依然存在一定的缺陷。
首先，修复鼻小柱的皮瓣较为臃肿，所以修薄皮瓣的过程是必要的。皮瓣还可能发生自发性萎缩，那么就需要进一步的修复。其次，整个过程不是一个阶段就可以完成的，全过程花费了大约1年的时间。但这些缺陷不足以阻碍这项技术的应用，通过与其他组织如皮肤、骨和软骨的联合应用，这项技术可以被用来修复其他复杂的面部缺损。修复涉及鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部复合畸形需要全面的术前评估。
外科医师必须考虑到畸形的原因、缺损的程度、局部的解剖，包括周围组织的条件和可用性以及患者的病情和修复重建的目标。我们在完成当前修复目标的同时，还需预测远期的恢复情况，以及不可避免的组织挛缩。
