发热、颈部淋巴结肿大和痛性结节性红斑病例分析
病例资料
患者女性，45岁，职业为农民。主因发热 、颈部淋巴结肿大以及下肢痛性皮疹就诊。患者此次就诊前15日无异常表现，3日后出现高热、咽喉疼痛以及腿部痛性皮疹，曾在社区医院就诊，当时诊断为链球菌性咽炎并接受7日的头孢曲松肌肉注射治疗，随后咽部疼痛和发热缓解，但皮疹仍存在。随后几日，患者又出现发热且伴有颈部淋巴结肿大，遂到上一级医院就诊。
入院检查，血压115/70 mmHg，体温38.9℃，心率102次/min，呼吸频率18次/min。体格检查患者颈部左侧存在少量肿大的触痛性淋巴结，双腿多处坚硬触痛性结节性红斑。其余检查未见明显异常。
血液检查显示白细胞增多伴相对淋巴细胞增多，红细胞沉降率 55 mm/h，C反应蛋白35 mg/L。链球菌，EB病毒，HIV，HBV，HCV，巨细胞病毒，布氏杆菌以及钩端螺旋体血清学检查均为阴性。胸部X线以及结核菌素试验均为阴性，排除了结节病和结核可能是结节性红斑的感染原因。依据乳胶凝集试验的阳性结果，诊断为土拉菌病。
患者随后接受链霉素肌肉注射治疗，5日后发热体温恢复正常，颈部淋巴结缩小，结节性红斑消退并于入院第8日出院，三周后随访患者症状完全缓解，无并发症发生。
分析讨论
土拉菌病又称为土拉弗氏菌病、野兔热，是由土拉弗朗西斯菌(Ft) 引起的一种自然疫源性急性传染病。本病曾是外军战争史上严重影响战斗力的主要虫媒传染病病种之一，由于病原具有高度的致病能力，还能通过气溶胶传播的特点，已被国际上列入生物战剂和一种潜在的生物恐怖细菌。
该病的传播途径主要有虫媒传媒、接触感染、消化道感染和呼吸道感染。自然界中多在野兔和啮齿类等野生动物中感染与传播，人类生活中易与野生动物的频繁接触中受到感染，尤其随着养殖业的迅猛发展，皮毛、乳制品和肉制品生加工与交易不断增长及扩大，使人类感染土拉菌病的机率进一步增大。
土拉菌病的潜伏期短者数小时，多见3～7 d，最长可达3周。其临床表现因传播途径、接种物大小和生物亚种而异，最常见的症状是发热、出汗、肌肉疼痛、关节僵硬、淋巴结肿大、眼部症状、溃疡和呼吸困难。临床分型有7种，溃疡型：表现为Ft 侵入部位的局部肿胀、疼痛，继而形成丘疹、水疱、脓疱，脓疱破溃后形成溃疡。腺型: 主要表现为局部淋巴结疼痛，但不出现皮肤损伤等局部病灶。眼腺型: 主要表现为眼结膜炎，严重者角膜可出现溃疡导致失明，也可伴有耳前腺、颈部等附近淋巴结肿痛和严重的全身中毒症状。口咽型: 主要表现为渗出性咽炎。肺型: 临床表现为上呼吸道卡他症状，咳嗽、咳痰、气短和胸痛，严重者伴有毒血症状。胃肠型: 主要表现为发热、恶心、呕吐和腹部阵发性痉挛性钝疼及水泻，伴有颈部、咽部和肠系膜淋巴结肿大，偶见腹膜炎、黑粪便。全身型: 突然发病、头痛、畏寒、高热，体温40 ℃以上，热程7～14 d，大汗、肌肉关节疼痛和全身不适等症状，因全身中毒症状明显，颇似“伤寒”，临床上又称之“伤寒型”。土拉菌病的并发症包括肺炎、肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、腹膜炎、横纹肌溶解、肾功能衰竭和脑膜炎等。
土拉菌病表现为局部颈部淋巴结肿大并伴有发热和咽痛很容易被误诊为链球菌感染。本例患者曾接受针对链球菌病的治疗，直至转诊至上一级医院才被确诊。因此，当流行病学可疑时，任何不明原因发热的病例都应考虑土拉菌病。由于Ft感染途径多样化，临床表现又错综复杂，临床诊断除了依据流行病学资料、临床表现和实验室检测结果外，还要结合病理变化给予临床确诊。口咽型土拉菌病通常是通过受污染的食品和饮用水感染，因此必须确保食品和饮用水的卫生，避免感染暴发。
链霉素是治疗土拉菌病的首选药物，凡临床上疑似土拉菌病患者应尽早应用链霉素治疗，有利于防止并发症和降低死亡率。庆大霉素是链霉素的最佳替代药物，口服四环素也有效果。此外还可应用强力霉素和氯霉素。本病虽然属急性传染病，但病死率较低，患者一般预后较好。
土拉菌病的早期诊断和治疗比较困难，特别是在疾病较少发生的地区。该病的临床表现类似于多种其他传染病，高度的临床怀疑和适当的诊断测试对于识别和治疗该病至关重要。
参考资料：
1.Kishmiryan A, Gautam J (September 22, 2020) Erythema Nodosum: An Unusual Clinical Manifestation of Oropharyngeal Tularemia. Cureus 12(9): e10602. doi:10.7759/cureus.10602
