肉芽肿性乳腺炎合并结节性红斑病例分析
例1女，33岁。以右乳房肿块疼痛40 d、双小腿皮疹 疼痛5 d入院。患者40 d前无明显诱因发现右乳房鸡蛋大肿 块，疼痛，无寒战、发热，遂于诊所静脉滴注阿奇霉素和甲硝 唑10 d，未见明显好转，后予静脉滴注帕珠沙星，口服大黄蛰 虫丸，治疗10 d，乳房肿痛无缓解。5 d前左小腿胫侧发生 3个黄豆大小红色结节，触痛，未予处理，皮疹渐增多，累及 双小腿，伴有发热，体温波动在37～38℃，无寒战，双踝关节 疼痛。患者既往体健，无外伤史，否认基础疾病及家族遗传 病史。
体检：一般情况可，心肺腹部无异常。皮肤科检查：右乳 房外上可触及一鸡蛋大质硬肿块，触痛，活动度欠佳；皮肤无 红肿、破溃、流脓，无橘皮样改变；乳头内凹，无溢液；右腋窝 扪及蚕豆大肿大淋巴结。双小腿以伸侧为主见甲盖至钱币 大红斑、结节，部分融合成片，触痛，皮温略高，无坏死及破溃 等(图1A)。
实验室检查：白细胞13．71×109几，中性粒细胞比例 0．789，C反应蛋白75．7 mg／L，红细胞沉降率41 mm／1 h，余未 见异常；尿常规、肝肾功能、结核菌感染T细胞干扰素释放实 验(T．SPOT．TB)、梅毒螺旋体血球凝集试验以及抗核抗体、抗 双链DNA抗体、免疫球蛋白、补体、类风湿因子等检查均未 见异常。心电图正常，腹部超声未见异常。胸部CT示：①右 侧乳腺内见一椭圆形肿物影，边缘不规整，密度不均，右侧腋 窝淋巴结肿大，建议进一步详查；②右肺下叶小结节，考虑肺 内淋巴结。乳腺B超示：①右侧乳腺实性包块；②双侧乳腺 增生。右乳房肿块行细针穿刺细胞学检查示，乳腺小叶内淋 巴细胞、中性粒细胞、组织细胞及多核巨细胞浸润(图1B)。 左下肢皮损病理检查示：脂肪小叶间隔内水肿，可见淋巴细 胞浸润(图1C)。
结合本例患者的临床特征、实验室检查、组织病理检查 结果，诊断：①结节性红斑(EN)；②肉芽肿性乳腺炎 (granulomatous mastitis，GM)。
治疗：口服雷公藤20 mg每日2次，沙利度胺50 mg每日2次，白芍总苷600 mg每日3次，秋水仙碱0．5 mg每日 2次)。2周后病情好转，无发热、关节疼痛，右乳房肿块未见 明显变化。
例2女，37岁，以左乳房肿块疼痛14 d、四肢皮疹疼痛 4 d入院。患者1个月前左臂及胸肩部轻微挤压伤，无红肿 破溃；14 d前发现左乳房出现肿块伴疼痛，无发热，自行服用 头孢克洛数日未见明显好转。4 d前左上肢出现甲盖大红 斑、结节，触痛，未予处理，皮疹渐增多，累及四肢，无寒战、发 热，伴双腕、肘、踝关节肿胀疼痛。患者既往体健，否认基础 疾病及家族遗传病史。
体检：一般情况可，心肺腹部无异常。皮肤科检查：左乳
房内上方可触及鸡蛋大小质硬肿块，触痛，活动欠佳，皮肤无 红肿、破溃、流脓，乳头无内凹、流液，左腋窝扪及蚕豆大肿大
淋巴结。四肢散在分布甲盖至钱币大红斑、结节，部分融合 成片，触痛，皮温略高，无坏死及破溃(图2A)。
实验室检查：白细胞9．96×10札，中性粒细胞7．50×109／L， 余未见异常；C反应蛋白86 meCL，红细胞沉降率45 mm／1 h， IgM 2 630 mg／L(参考值400—2 300 mg／L)；尿常规、肝肾功 能、T．SPOT．TB、梅毒螺旋体血球凝集试验以及抗核抗体、抗 双链DNA抗体、补体、类风湿因子等均未见异常。心电图正 常，腹部超声未见异常。胸部CT示左肺下叶粟粒灶。乳腺 B超示：①左侧乳腺实性肿物(考虑炎性)；②双侧乳腺增 生。左乳房肿块行细针穿刺细胞学检查示，乳腺小叶内大量 中性粒细胞、组织细胞及上皮样细胞浸润(图2B)；右前臂皮 损病理检查示：脂肪小叶间隔内水肿，血管周围见中性粒细 胞、淋巴细胞浸润(图2C)。
结合临床特征、实验室检查、组织病理检查结果，诊断： @EN；②GM。
治疗：甲泼尼龙40 nlg静脉注射每日1次，口服沙利度胺 50 mg每日2次，口服白芍总苷600 mg每日3次。10 d后好 转，无发热、关节疼痛，左乳房肿块略缩小。
图1例1临床及皮损组
织病理学表现1A：双小腿伸 侧红斑、结节；1B：细胞学检 查示乳腺小叶内淋巴细胞、中 性粒细胞、组织细胞及多核巨
细胞浸润(HE×100)；1C：左 下肢皮损病理学检查示脂肪 d套小叶间隔内水肿，淋巴细胞浸润(HE X lOO) 图2例2
临床及皮损组织学表现2A： 双前臂散在分布结节、红斑； 2B：乳腺细胞学检查示大量中 性粒细胞、组织细胞及上皮样 细胞浸润(HE X
100)；2C：右 前臂皮损组织病理检查示脂 肪小叶间隔内水肿，血管周围 。 中性粒细胞、淋巴细胞浸润 。(HE×200)
讨论
EN是临床常见的血管炎症性疾病，好发于青年女性，典型表现为胫前红色结节和斑块，确切的发病机制仍 不清楚，可能与多种因素有关，包括感染(溶血性链球菌、结 核菌、病毒等)、药物、雌激素、其他疾病(肿瘤、白塞氏 病、炎症性肠病等)。检索PubMed、万方、中国知网等数据 库2011—2016年文献，发现国外有GM合并EN的报道， 但国内报道少见。
GM又称肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)、特发性肉芽肿性乳腺炎，指非干酪样坏死局 限于乳腺小叶的肉芽肿性病变，病因仍不清楚，多数学者认 为该病属自身免疫性疾病，是乳汁残留引起的局部免疫现象 及超敏反应，或与高泌乳素血症等体内激素失衡和感 染、外伤。等引起小叶间质的肉芽肿性炎症有关。
本文2例患者为非哺乳期女性，无明确感染病灶，单纯 抗生素治疗无效，无其他自身免疫性疾病或肿瘤，结合病史， GM发病主要考虑为乳腺受挤压碰撞等外伤所致的肉芽肿性 炎症。2例患者随后发生EN，考虑为乳腺小叶间质的肉芽肿 性炎症以及小叶结构的破坏导致机体迟发型过敏反应。 对于EN的治疗，应积极控制原发病，去除病因，必要时 可应用糖皮质激素或免疫抑制剂。例1患者拒绝应用糖皮 质激素，遂联合应用免疫抑制剂及雷公藤、沙利度胺、白芍总 苷、秋水仙碱等治疗，例2予糖皮质激素、沙利度胺、白芍总 苷治疗，均取得满意疗效。目前GM治疗方法是药物治疗和 手术，药物治疗主要包括激素、抗生素、免疫抑制剂等。本文 例1在外院局部切除肿块，术后病理结果示肉芽肿性改变 (电话随访)，随访6个月未见复发。例2出院后口服醋酸泼 尼松(每日晨顿服40 mg)，随后每2周减5 mg，2个月后，肿 块大部分消退，目前正在随访中。
参考文献略。
