特发性牙龈纤维瘤病病例报告-4
2.讨论
2.1病因及发病机制
IGF的病因及发病机制尚不明确。组织学上，牙龈增生主要是由于结缔组织间质胶原束的增加和增厚，结节状外观可归因于增厚的角化过度的上皮，但导致这种情况的细胞和分子机制尚不清楚。IGF角质形成细胞通过诱导成纤维细胞的细胞外基质积累，从而在发病机制中起重要作用。此外，细胞外基质分子、纤维连接蛋白和Ⅰ型胶原的增加可能导致牙龈体积增大。也有文献提出：炎症、白血病及Ⅰ型神经纤维瘤病也会导致牙龈过度增长。
此病例患者13岁曾患右肩神经纤维瘤，无全身多发症状，无家族遗传史，不符合I型神经纤维瘤病的诊断标准，但其神经纤维瘤病史与牙龈纤维瘤病的病因是否有联系还有待进一步去研究。
2.2临床表现及病理表现
2.2.1临床表现
IGF多表现为单纯牙龈增生，增生的牙龈颜色粉红常有点彩，表面光滑或呈结节状，一般无疼痛、无出血。牙龈增生的范围、严重程度不同个体间存在较大差异，严重者上下牙列完全包埋于牙龈，不仅影响咀嚼、发音、口唇闭合，还可影响面容。增生的组织可能会导致牙间隙、假性牙周袋、延迟或阻碍牙齿的萌出，并有可能因为口腔卫生状况不良而引起侵袭性牙周炎。最早可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后，重要的是在它出现的年龄，它会成为心理负担，影响患者的自尊。它在活动性萌出期间进展迅速，并随着这一阶段的结束而减少。IGF在缺牙患者中未见报道，由此得出结论：牙列的存在是IGF发生发展的必要条件。本例患者的临床表现符合IGF的表现。
2.2.2病理学表现
IGF的病理学表现为牙龈上皮的棘层增厚，上皮钉突明显伸长，深入结缔组织内，结缔组织体积增大，充满大量致密增生的胶原纤维束和成纤维细胞，血管较少，轻度或无炎症细胞浸润。有复发倾向的牙龈增生由高度纤维化、致密结缔组织、大量血管和丰富的成纤维细胞组成。来自高纤维化和复发性增生的成纤维细胞在体外保持了较高的增殖率。
2.3诊断及鉴别诊断
2.3.1诊断
IGF的诊断主要通过临床表现、病史的询问、组织病理学表现来判断。当通过临床表现怀疑GF时，应询问是否有家族史、全身疾病、药物服用史等，排除其他疾病，然后进一步行组织病理学检测确诊疾病。本病例有GF的临床表现，询问病史发现没有家族遗传病史、无系统性疾病、无药物服用史，术后病理检查符合GF，则可诊断为IGF。
2.3.2鉴别诊断
IGF表现为重度的牙龈增生，需要进行鉴别诊断的疾病有：①药物性牙龈增生，该病有服药史而无家族史，一般累积龈乳头、游离龈，不波及附着龈；其增生程度较轻，一般覆盖牙冠1/3左右，多伴有慢性炎症；②以增生为主要表现的慢性龈炎，慢性龈炎一般不波及附着龈，主要侵犯龈乳头和龈缘，增生程度较轻，一般覆盖牙冠1/3，多伴有慢性炎症，局部刺激因素明显，无长期服药史及家族史。
2.4治疗与预后
根据疾病严重程度的不同，治疗方法也有所不同。目前临床治疗IGF的主要方法是手术切除增生牙龈、牙龈修整术。在牙龈增生较轻的病例中，牙周非手术治疗和良好的口腔健康维护、口腔预防和家庭护理可能已足够。随着组织过度增生，外观和功能损害需要手术治疗。由于此病例累及的严重程度，选择的治疗方法为牙龈切除术及牙龈成形术。使用传统手术刀时无论选择内斜或者是外斜切口的牙龈修整术，所采用的术式尚未被证明会影响复发的风险。但也有文献指出手术时建议使用外斜切口，因为外斜切口可能会去除牙龈上皮，从而降低复发率。
在选择手术术式时，应考虑以下几点：①患者年龄，对于儿童或不太配合的患者，外斜角技术更快，不需要缝合；②萌出阶段，若牙齿已完全萌出，最好选择内斜切口，因为内斜切口可使组织在提起后置于顶端，必要时可进行骨成形术。对于混合牙列期，选择外斜切口技术，对发育中的膜龈联合更为保守。此病例应用传统手术刀选择外斜切口行牙龈切除术，应用激光修整牙龈外形并行局部止血，术后牙龈状况恢复良好。在治疗时间上，为了减少复发，可在恒牙全部萌出后、颌骨发育完善后行牙周手术。
也有学者提出对于牙龈增生较重的患者可考虑拔除牙齿，因IGF牙龈增生仅在有牙列处发生，拔牙也是其中一种治疗方法。该病例患者18、28牙周炎症较重，16、25残根，后牙未行牙龈切除术，可拔除患牙观察牙龈情况。此病例中21的牙髓治疗方面可作为一个警示，牙周手术术区的患牙在行牙周手术前应完善21牙体牙髓的治疗，牙周的基础治疗暂时掩盖了21周围的局部炎症，但在牙龈切除术后，原有的根尖炎症发作，经过根管治疗后叩痛、松动等临床症状消失，但瘘管仍然存在，由于患者不配合进一步治疗导致21治疗未完成，可能会对IGF的预后产生一定的影响。此病较易复发，复发率与患者的年龄、手术术式的选择及手术技术、牙龈增生的位置、遗传背景无关，与口腔卫生状况相关，通过多次切除手术来维持正常的牙龈、术后菌斑控制是必要的。
