术前评估决策老年患者麻醉方法
1.患者资料
患者，女，80岁，身高154 cm，体质量85kg，体质量指数（BMI）35.8kg/m2，肥胖。患者无烟酒嗜好，上下颌均有活动义齿。因左膝关节疼痛行走困难，靠轮椅代步，口服双氯芬酸钠75mg，1次/d。高血压15年，每日口服氯沙坦50mg、氢氯噻嗪12.5mg合剂1片。自述冠心病史30年，心前区不适时服用丹参滴丸10粒可缓解。患者生育4男1女，13年前曾在椎管内麻醉下行子宫肌瘤切除术，麻醉经过顺利。本次因子宫脱垂（Ⅲ度）于2018年12月20日入院，拟行阴式子宫全切术。患者术前的血常规、生化及凝血功能正常。胸片显示双肺纹理增重，左下肺野可见少许模糊斑片影，考虑左下肺感染可能（图1A、B）。
血气分析提示：PH7.43，动脉血氧分压（PaO2）79.4mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）95.6%，肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）32.7mmHg，血乳酸（Lac）2.20mmol/L，K+3.22mmol/L。但患者目前无症状，白细胞计数7.85×109/L在正常范围。心电图报告为正常，心脏超声提示：左心室射血分数（LVEF）71%，左心室肥厚，左心扩大，左心室舒张功能减低。为了进一步追踪肺部感染和冠心病情况，患者经气管树CT三维成像显示：右肺上叶后段、左肺上叶下舌段少许感染，右肺上叶后段伴轻度支气管扩张。经呼吸科会诊，诊断支气管扩张合并感染，用莫西沙星0.4g静滴抗感染，不影响全麻手术。冠脉CT三维成像显示：左前降支近端管壁钙化斑块形成，管腔轻中度狭窄；右冠近端管壁钙化斑块形成，管腔轻中度狭窄（图2）。
为了给麻醉选择提供决策，患者又进行腰椎正侧位片、双斜位X线检查，显示腰椎退行性改变，腰4椎体轻度向前滑脱。患者经上述检查后，麻醉医生决定在全麻下手术并通报妇科医生。12月28日晨，患者入室，鉴于患者肥胖及腰椎变形，决定进行气管内静吸复合麻醉。
患者全麻诱导，插管顺利。术中血压（BP）维持在110～140/70～80mmHg，心率（HR）60～70次/min。在截石位下顺利完成阴式子宫切除术、双侧输卵管切除术和阴道闭合术，手术历时90min。术中输液1000mL，尿量300mL，留置导尿管。术毕在手术室内苏醒拔管，术后带患者自控静脉镇痛泵（PCIA）安返病房。患者安返病房，完全清醒后可对答，给予薄枕，摇高床头30°。自觉咽喉部不适，诉有痰不能咳出，嘱饮清水100mL，并协助排痰。由于老人平时喜侧卧，协助其侧身变换体位。
术后第2天主诉左膝关节肿痛加剧，不能下地，考虑与术中截石位牵拉有关，除使用PCIA外，加服双氯芬酸钠75mg，并进行中医按摩2次/d。患者于术后第3天，左膝关节肿胀消退，开始离床活动，术后第4天于2019年1月1日出院。
2.讨论
中国60岁以上老人2017年已达2.5亿，占全国总人口17.9%，而80岁以上老人达2900万。老年人共病多，易患心、肺、脑及内分泌疾病，麻醉医生术前评估十分重要。要弄清他们所患共病的程度，必须提出进一步检查，必要时应请专科会诊，进行风险评估。本例患者的进一步检查是胸部CT和冠脉CT。
老年人的麻醉选择基本分为2种，一种是全麻，一种是椎管内麻醉或神经阻滞，本例患者因腰椎变形和肥胖，为保证麻醉安全，选用了全身麻醉。术后苏醒快，拔管早，有利于术后恢复。老人有高血压，手术晨起即叮嘱常规口服降压药，以防止入室高血压（晨间高血压）和心脑并发症的发生。同时要求入室前取下上下颌假牙，妥善保管。入室后与患者交谈，缓解精神紧张，使之保持愉悦的心情。
患者入室BP140/70mmHg，HR70次/min，麻醉诱导顺利。老年患者多有腰腿痛病史，手术体位的摆放不可过度牵张。本例摆截石位时忽略患者患有左膝骨关节病，致使术后左膝疼痛加剧，影响术后早期活动和术后康复。术后采用多模式镇痛，静脉采用PCIA，口服非甾体抗炎药类药物和局部麻醉等，都能促进加速术后康复。术前评估包括麻醉风险评估和医学人文评估，是我们制定麻醉方案、术中管理和加速术后康复的依据，有利于加强麻醉安全和改善患者转归。为此，麻醉医生要做到善于发现问题，善于追踪问题，善于研判问题，即三个“善于”。
本例从病史中发现了心肺共病，从胸片、心电图和超声一般影像检查中检出疾病，再进一步从胸部和冠脉CT中明确疾病的性质和程度，从而落实麻醉管理。要做好术前评估，麻醉医生应当向围术期医生方向努力：（1）具有内外各科全面的临床知识；（2）熟悉各项临床和影像学诊断检查；（3）深入病房发现和识别麻醉风险；（4）善于沟通构建麻患命运共同体。为了缩短患者住院检查和等待手术时间，应将术前评估前移至门诊。国家卫健委2017年发布了设置麻醉科门诊的通知。术前评估除常规术前访视，晨会交班讨论外，还应加强资深麻醉医生术前会诊，及全院对重大、危重、疑难手术的多学科术前联合查房。
