子宫内膜癌的彩色多普勒超声诊断及漏误诊分析
子宫内膜癌发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，80%发生于绝经后的妇女，40岁以前少见[1]。子宫内膜癌发生率仅次于宫颈癌，是常见的女性生殖系统的恶性肿瘤之一。近年来，由于雌激素替代疗法的应用增多，该病发病率呈上升趋势，并有年轻化倾向。本文选取本院2008年3月～2010年8月经手术、诊断性刮宫、病理诊断、超声证实37例子宫内膜癌患者进行分析，探讨该病的超声诊断依据，分析漏误诊原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料
37例子宫内膜癌均手术、诊断性刮宫、病理证实。年龄在47～74岁，平均59.5岁。其中绝经前9例，其余患者均有不同程度绝经后阴道不规则流血，伴阴道排液，腹部及腰骶部疼痛。
1.2 方法
仪器为西门子ACUSON Antares 彩色超声诊断仪，探头频率为2～6 MHz，APOGEE800 PLUS 彩色超声诊断仪，探头频率2～5 MH。重点观察子宫及子宫内膜，在二维图像基础上，应用彩色多普勒技术显示多普勒血流频谱，并计算RI、PI值，遇有子宫腔积液时，分别测量两层内膜厚度并记录其总和[2]，利用三维超声图像测量内膜体积，观察内膜形态，观察内膜与肌壁关系。
2 结果
2.1 超声诊断
37例子宫内膜癌患者，术前超声明确诊断27例，子宫略增大或明显增大28例，子宫大小正常9例，内膜厚度<5 mm 3例，内膜厚度5～10 mm 23例，内膜增厚>10 mm 11例。
2.2 子宫内膜癌超声声像图改变
2.2.1 早期子宫可能萎缩或正常大小；子宫内膜无特异性改变或轻度增厚，内膜增厚的程度与年龄不符；CDFI显示彩色血流无明显改变。
2.2.2 中、晚期子宫略增大或明显增大，形态不规则。子宫内膜不均匀增厚，宫腔内可见不规则的强、中、低回声或紊乱分布的光点、小线状及团块样回声，当肿瘤组织坏死出血时，宫腔见片状无回声区。CDFI显示有较丰富或丰富的彩色血流。PW：频谱形态为舒张期血流速度增加，呈低阻特征，阻力指数RI<0.45。三维超声测量子宫内膜体积增大，内膜形态呈菜花样生长。癌组织侵犯阻塞宫颈管时，宫腔内有积液征象。可合并有子宫肌瘤。
3 讨论
3.1 漏误诊原因分析
3.1.1 早期鉴别诊断困难早期子宫内膜癌声像图仅见内膜增厚，需要与子宫内膜炎、月经内膜增生、内膜息肉、月经分泌期、患有盆腔炎的患者、扩张刮宫术后、宫内节育器摘除后等许多生理性或病理性改变相鉴别[3]。萎缩性子宫内膜是非器质性病变所致绝经后出血中最常见的原因，内膜与子宫肌层分界清晰，厚度<5 mm。而病理性子宫内膜内膜增厚多大于此值。目前主张将阴道超声测得子宫内膜厚度5 mm作为监界点，<5 mm基本上可以避免内膜活检，本组中有3例患者由于经腹部超声检测子宫内膜无明显改变又未连续观察而漏诊，今后遇到此类患者主张必需行阴式超声检测，更精确测量观察子宫内膜。中晚期子宫内膜癌患者声像图改变与多发性子宫肌瘤变性相类似，本组中4例患者作出子宫肌瘤变性的超声诊断，遇到老年女性患者，更重要的观察子宫内膜的改变，不能单凭超声声像图而片面作出诊断，难以鉴别的声像图改变，只考虑单一疾病，这是本组漏误诊的主要原因。
3.1.2 结合临床病史不充分子宫内膜癌患者不规则阴道流血，小腹疼痛，阴道排液，早期为少量血性白带，出血量少。中晚期为大量血性分泌物及烂肉样组织，合并感染时排液有恶臭，压迫神经时可伴有腰骶部疼痛，且患者多伴有肥胖、高血压、糖尿病的三联症表现。本组中1例因摘除节育环后间断流血而漏诊，2例患者未摘除节育环而影响内膜的观察，有3例老年患者合并子宫肌瘤而忽略子宫内膜癌的诊断。超声诊断是根据病理变化而产生的声像图改变来诊断疾病，如不能密切结合临床资料综合分析也是漏误诊的一个原因。
3.1.3 未能有效结合其它检查手段彩色多普勒超声对子宫内膜癌的诊断有局限性，对于难以区别的声像图改变，应有效结合其它检查手段。诊断性刮宫是确诊不可或缺的方法，最好采取分段刮宫。阴式超声由于探头频率高，更能接近检查部位，提高对子宫及病变部位血流信号的辨认，能较准确地测量内膜厚度及检出很小的病变。磁共振显示具有高对比度，对子宫内膜癌分期有帮助，优于超声。超声子宫造影可使宫腔扩张，改善内膜清晰度，也可作为内膜癌的一种筛查手段，体现了联合影像检查的必要性[4]。本组中对子宫内膜无明显变化的患者，如果能采取必要的诊断性刮宫，有条件的情况下，采取阴式超声或磁共振检查，可一定程度上避免漏误诊的发生。
3.2 回顾分析
①子宫大小形态不是诊断子宫内膜癌的必要条件，本组9例患者子宫大小形态正常，不能因此而忽略子宫内膜癌的诊断。②经阴道彩色多普勒超声测量绝经后出血患者的子宫内膜厚度作为首选，通过观察内膜形态和血流特点，进一步鉴别诊断子宫内膜的病理状态[4]。③分段诊断性刮宫是子宫内膜癌最主要的诊断手段[6]，可提高诊断的准确性。④雌激素替代治疗近年逐渐被接受，对于治疗后发生出血的患者，需连续观察内膜厚度，才更具有鉴别意义。⑤彩色多普勒超声对中晚期，特别是弥漫性型子宫内膜癌较容易作出诊断，表现为弥漫性浸润，宫腔充满强、低回声光团。浸润肌层时，病变与子宫肌层分界不清，可见边缘欠清晰的低回声区，可与回声不均匀的内膜大息肉鉴别。CDFI：浅肌层侵润时，血管分布呈网状。深肌层浸润时，血管分布呈彩色球状，宫腔内病灶血管分布呈团状，肿瘤组织内部及肌层受侵犯处均可见血流分布[7]。中晚期肿瘤液化及侵犯宫颈引起宫腔积液时产生类似超声子宫造影的效果，可更清晰显示病灶，明确诊断。三维超声图像对子宫内膜癌的分期判断及侵润程度判断与二维超声图像比较更具有临床价值[8]。
彩色多普勒超声在检查子宫内膜癌方面有其优越性，可判断肿瘤侵润肌层的程度，且可观察宫外转移、淋巴结转移情况，对术前判断肌层侵润程度及转移情况，对确定手术范围具有非常重要的意义。但基层医院常规彩色多普勒超声对子宫内膜癌的早期诊断率较低，可通过提高图像分辨力，丰富操作者经验，联合影像检查，结合临床资料等综合分析，提高子宫内膜癌的早期检出率，延长患者的生存，从而有利于中老年妇女的生殖保健。
