幕上高灌注原发性中枢神经系统淋巴瘤病例分析-2
图4双侧病变呈明显高灌注［左侧脑血流量为868.08ml/（100mg·min）；右侧脑血流量为510.37ml/（100mg·min）；邻近正常脑实质脑血流量为205.30ml/（100mg·min）］
1.2手术记录及病理学表现
患者取仰卧位，头部取正中位，头架固定。安装导航参考架，注册导航，验证导航精准，导航指引下定位肿瘤体表投影位点，于右侧发迹内，中线旁2.5cm处，设计纵行直切口（长约3cm）。常规消毒铺巾。全层切开头皮，钝性剥离骨膜，钻骨孔1枚，收集骨沫。注册穿刺针，验证精准。双极电凝硬脑膜后十字切开，电凝蛛网膜、软脑膜。导航指引穿刺针按照既定的路线到达靶点，固定架固定穿刺针（导航指引下穿刺针头接触病变时可感到阻力增加，推测病变较韧）。
用10ml注射器负压吸引下多次穿刺取出MRI明显强化病变部位标本。同法完成多次穿刺取出MRI明显强化外周边病变部位标本。病变组织呈灰白色，质韧。标本足够病理检查后明胶海绵填塞骨孔，回填骨末，检查无活动性出血后，逐层缝合皮下及头皮。手术过程顺利，麻醉满意。术中出血20ml，未输血。术后病理提示：（右侧半卵圆中心）送检脑组织内见较多中等-大的异型淋巴样细胞浸润（图5），部分围绕血管生长，但血管壁完整（图6），并见坏死；结合形态及免疫组织化学结果，考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源，Bcl-2和C-myc双表达。免疫组织化学结果示异型细胞：LCA（+），CD20（+），CD3（－），Bcl-2（+），CD10（－），Bcl-6（部分+），MUM-1（+），CyclinD1（－），C-myc（+60%），p53（散在+），CD30（－），Olig-2（－），Ki-67（+90%），IDH-1（－），GFAP（－），MGMT（－），ATRX（－），CK（－），CD68（－），IgG（－），IgG4（－），S-100（－）。特殊染色结果：PAS（－）。
图5脑立体定向活检提示弥漫性大B细胞淋巴瘤。A.细胞数增多，核仁明显（HE，×20）；B.细胞数增多，核仁明显（HE，×40）；C.肿瘤染色显示CD20阳性（×10）；D：KI-67染色阳性（90%，×10）
图6肿瘤内血管壁（红箭）完整，可见较多异型淋巴样细胞围绕血管（HE，×40）
2.讨论
脑部PCNSL是一种较少见的恶性脑部肿瘤，占脑内肿瘤的1%～5%，占所有淋巴瘤的1%。淋巴瘤常见影像学表现为CT高密度，MRI表现为病灶多呈等或稍低T1信号，等或稍高T2信号，DWI多呈高或稍高信号，增强扫描病变显著强化。对于本病例，病变CT为高密度，MRI为稍长T1、稍长及长T2信号影，DWI为稍高信号影，增强扫描明显强化，符合脑部淋巴结瘤的常见影像学表现。但同时本例行脑部灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）提示为高灌注，与文献报道表现为低灌注不一致。在临床上，PWI通常被用来鉴别淋巴瘤与高级别胶质，其敏感性高达96.3%，受试者工作特征曲线下面积高达0.9415。
既往观点认为脑淋巴瘤相对胶质瘤为低灌注，可能与内皮细胞增生不明显，乏血管生成有一定关系。对于低灌注的淋巴瘤，其发生原因可能是淋巴瘤致血脑屏障破坏明显，导致对比剂漏出细胞外间隙增多而产生T1WI信号增高效应，从而使T2*信号减低效应减弱，最终导致灌注减低。既往有研究报道幕下淋巴瘤可表现为高灌注，PET-CT为高代谢。
而本例为幕上多发淋巴瘤，高灌注形成对疾病的正确诊断造成一定困惑，结合病理分析其主要不一致地方在于：（1）病理学上并没有看到大量新生血管形成，其原因是否与穿刺所取活检相对局限有关，尚值得进一步商榷；（2）常见低灌注的淋巴瘤DWI通常为高信号，ADC值减低，而此患者DWI为稍高信号影，ADC值高于邻近正常脑白质，并高于文献报道的淋巴瘤ADC值（0.70±0.15）×10－3mm2/s，是否可以用ADC值升高来解释高灌注也值得进一步研究。
体素内不相干扩散运动成像可以同时利用快扩散指数评估灌注，慢扩散参数评估常规的扩散情况，未来可以采用此技术进行评估高灌注淋巴瘤。同时，病理学上KI-67指数为90%，与ADC值升高不一致。结合文献进一步分析灌注增高的原因可能与病变内肿瘤新生血管壁保持相对完整，对比剂漏出较少，灌注成像以T2*信号减低效应为主，而T1WI信号增高效应较弱，因此最终表现为高灌注。因此，对于PCNSL的肿瘤新生血管结构评价可以采用二次团注法进行动态磁敏感对比剂增强灌注加权成像法（dynamic susceptibility contrast-perfusion weighted imaging，DSC-PWI）法，即：第1次团注对比剂后行T2WI扫描，之后行第2次团注对比剂后行DSC-PWI检查，第1次团注对比剂的目的在于消除对比剂渗透所产生的T1WI效应，从而达到真实评估肿瘤血管灌注的目的。
常见脑部淋巴瘤增强扫描显著强化，可能与淋巴瘤破坏血脑屏障，增强血管通透性有关。病理学上肿瘤细胞以血管为中心，呈袖套状生长，侵犯邻近脑组织及Virchow-Robin间隙，进而导致血脑屏障明显破坏，最终导致对比剂渗透到组织间隙内引起强化。因此，当临床上灌注成像不支持常见淋巴瘤的灌注特点时，要结合常规的影像学进行诊断，必要时建议穿刺活检进一步明确。
本病例的主要鉴别诊断：（1）高级别胶质瘤：尽管表现为高灌注，但高级别胶质瘤通常DWI为高信号，ADC值减低，增强扫描通常表现为不规则环形强化。（2）脱髓鞘假瘤：DWI中心为低信号，边缘呈略高信号，ADC值低于健侧，增强扫描通常称非闭合性环形强化，PWI呈低灌注。
总之，高灌注幕上PCNSL少见，临床诊断需结合常规影像学表现，其机制尚待进一步研究。
