一例臂丛神经阻滞致高位硬膜外阻滞病例分析
患者，男，44岁，78kg，因“右桡骨骨折内固定术后16个月”，于2014年3月6日14时在臂丛神经阻滞麻醉下，行“骨折内固定物取出术”。
入手术室后，建立静脉通道，常规行ECG、血流动力学监测，各项指标正常。采用1%利多卡因、0.3%盐酸罗哌卡因行肌间沟法臂丛神经阻滞，穿刺部位相当于第6颈椎横突，常规消毒，在前中斜角肌之间隙与皮肤垂直作皮内小泡，穿刺针沿肌间沟向内后及下方推进，穿破肌膜时有突破感，异感明显后，回抽无血、无脑脊液，注入麻醉药液25ml，大约8min后，患者自诉头晕、胸闷，声音略有嘶哑，出现呼吸困难征象。
听诊双肺呼吸音低，立即给予面罩吸氧，测试麻醉平面C2～T5，双上肢痛觉消失，双下肢能抬起，生命体征尚稳定，BP119/82mmHg，HR67次/分，SpO296%。面罩吸氧1h后，测试麻醉平面达T4以上，2h后，测试麻醉平面T3以上，患者自述症状明显好转，转入麻醉恢复室继续吸氧观察，4h后，测试麻醉平面T2以上，生命体征稳定，呼吸基本正常，送回病房。
次日随访患者，双上肢活动正常，阻滞平面消退，患者完全恢复，继续观察无后遗症。
讨论
臂丛神经阻滞麻醉出现高位椎管内阻滞，发生率虽然非常低，但一旦发生非常危险，特别是发生全脊麻时。其原因可能有患者在解剖学方面的异常和麻醉医师操作上的失误两个方面。有的人神经梢突过长，解剖学家认为硬脊膜的袖口有可能超出椎间孔8 cm，因此实施麻醉时有可能穿破硬脊膜。还有进针过深及进针角度过直，使穿刺针进入椎间孔，注药时压力过大，局麻药就可能在血管神经鞘内沿神经根进入硬膜外腔或蛛网膜下腔，操作中患者头颈过度旋转，牵拉神经根外移，也增加了神经鞘外突的程度，所以麻醉医师在进行操作时应特别注意进针的角度和深度，角度不能垂直刺向中枢神经轴的方向，所用穿刺针的长度不应超过3.8 cm，除非患者颈部脂肪多，如初始注药时对侧肢体感觉异常是一个明显的征兆，注入药液时应缓慢，安全起见先注入2～3ml，观察有无反应，再决定是否继续注入。
另外注药时一定要固定好穿刺针，以防为了寻找异感和防止患者有异感后移动而导致穿刺针滑入椎管内。操作者在实施麻醉前一定要了解和掌握局部解剖知识，防范麻醉并发症的发生。臂丛神经阻滞麻醉，虽然不是复杂的麻醉操作，但是作为一名麻醉医师应当做到事无巨细，除了熟练掌握各种操作技术外，围麻醉期要密切观察患者的生命体征，及时发现问题作出相应的对症处理，尤其是在注药后10min内，本例麻醉并发症由于发现及时，给予面罩吸氧，并没有给患者带来后遗症。
麻醉实施前要常规备好阿托品、麻黄碱以及气管插管，针对不同的并发症作出处理，必要时行气管插管。随着医学仪器设备的不断完善和发展，周围神经刺激器应用于临床，可以提供安全、有效的操作，从而降低这类并发症的发生，建议有条件的医院在做神经阻滞麻醉时，用神经刺激器来定位，这样比较准确，避免误伤神经、血管及周围组织，同时在臂丛神经阻滞注药后，麻醉医师应密切观察患者生命体征变化并做好急救准备，以确保患者生命安全。
