一例滑膜炎引发髋关节继发性骨关节炎病例分析
患者，男，38岁，具有渐进性、严重髋关节疼痛病史（右髋10年前曾受枪伤）。当时的X光片确认子弹位于髋关节周围。他当时接受了保守治疗。患者表示过去2年出现髋关节疼痛，近6个月，疼痛渐进性显著增强。当前X光片显示髋关节内存在子弹片，同时伴有严重的退行性关节炎（图1）。
基于难治性疼痛和关节炎晚期考虑，对该患者行右髋关节置换术。手术期间，从关节中提取约50毫升液体并进行培养，培养结果对任何微生物均表现阴性。退化髋臼中存在广泛的滑膜炎。轻松移除了松动子弹碎片，后行非骨水泥型全款关节置换术（图2）。
滑膜中可见铅沉淀物（图3）。术后未见异常，8个月随访时，患者右腿已可完全承重。
讨论
纤维化可将多数铅组成异物快速封装，此过程基本将其从循环体液暴露中移除，血清铅水平则随之降低。但是，暴露于关节液的含铅子弹可迅速降解并被全身吸收，进而导致局部和全身性铅中毒症状。透明质酸和关节液PH值可影响关节液中铅片段溶解。
另一方面，关节的机械损伤可能由多个因素引起。初始损伤可导致关节骨折，留下不对称和不规则的关节面。此类关节面的相互作用可造成关节破坏。其次，子弹击中骨骼时，其关节软骨、骨头和铅片段可能出现破裂，导致关节内碎片形成——进而侵蚀关节表面并形成凹陷。最后，嵌入骨中的子弹可部分延伸至关节内；进一步运动可对软骨产生额外破坏。
Bolanos和Harding等人报告了动物模型的关节内铅中毒的组织学表现。Harding等人研究了铅植入物对兔滑膜、关节软骨和半月板的影响（采样时间点分别为4、6、10和14周）。Harding等人发现，关节和半月板变化主要是软骨细胞增殖柱状上皮解体。
如果确诊铅关节病，则必须行移除铅片段和关节疾病治疗手术。已在痛风、滑膜炎和退行性关节炎（伴全身性铅中毒）的相关文献中报道了关节内铅中毒。铅关节病患者均应进行全身性铅中毒评估。
结论
尽管子弹移位至关节中的情况十分少见，但一经发现，须将其紧急移除。及早移除可避免局部和全身性铅中毒。若不移除，可引起铅关节病，最终导致关节置换。大家普遍认为不应移除关节内子弹，实际上，此做法不能使患者获益，甚至可引发多种长期并发症。
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