胸椎巨大脊髓硬膜外脓肿合并不全瘫病例分析
脊髓硬膜外脓肿（SEA）是一种罕见的中枢神经系统化脓性感染，局限在头颅或椎管内的脓肿可压迫脑或脊髓，可引起神经损伤，严重者甚至导致死亡。及时的诊断和治疗可缓解病症及防止并发症的发生。2020年8月22日，本院收治1例胸椎巨大多灶性脊髓硬膜外脓肿患者，治疗效果满意，现报告如下。
病例资料
患者，女，56岁，尿失禁伴双下肢功能障碍1d急诊入院。患者于2020年8月12日务农后出现右侧背部及胸肋部疼痛，并进行性加重。2020年8月16日于当地医院急诊科就诊，行腰椎CT检查，示L3/L4/L5椎间盘突出，腰椎退行性变及右肾结石。在当地行针灸、膏药、静脉输液（具体药物不详）治疗。2020年8月21日上午患者胸背部、胸肋部、下腹部疼痛剧烈，不能自主站立，由家人搀扶于当地医院就诊，行腹部CT检查，示脂肪肝，肝脏钙化灶，胆汁淤积，双肾结石，给予“曲马多”治疗；夜间患者小便失禁，不能平躺。2020年8月22日晨起后症状无明显好转，双下肢活动障碍，由120送本院急诊科就诊，给予导尿，并行胸腰椎MRI检查，示T1~9椎管前部及T10~L1椎管后部硬膜外异常信号影，胸腰椎退行性变，L2/L3/L4/L5椎间盘膨出，腰骶背侧筋膜炎，L3~S1棘间韧带水肿。以下肢不全瘫原因待查（疑似硬膜外血肿、硬膜外脓肿或椎管内肿瘤）收入院。患者发病至入院，体温正常，神清语明。专科检查示胸腰背部棘突广泛叩压痛伴季肋区放射痛，以胸腰段为主。双下肢股四头肌肌力为2级，左足背伸肌肌力为0级，右足背伸肌肌力为0级，肛门括约肌肌力为0级。脐平面、马鞍区及下肢感觉减退，双侧病理征阴性。
治疗及结果
根据2020年8月22日查体及影像学检查结果分析，患者感觉平面在T10水平，T10椎管内后方压迫引起肢体瘫痪症状（图1a~f），2020年8月23日行手术治疗，手术方案为全身麻醉下T10~12后路椎管减压术。T1~9前侧脊髓压迫无相应神经症状，暂不处理，术后密切观察。术中沿T9~L1后正中线做长约10cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织、胸背筋膜，骨膜下剥离双侧椎旁肌至椎板外侧缘。透视定位成功后，于T10~12双侧切除部分椎板及黄韧带，术中减压范围见图1g，术中见椎管内暗黄色脓液溢出，留取脓液行细菌培养及药敏检查，咬除椎板骨质及黄韧带送病理检查。术中诊断为脊髓硬膜外脓肿、胸脊髓损伤伴双下肢不全瘫。术中彻底减压后采用碘伏液及双氧水泡洗、大量生理盐水冲洗，探查脊髓搏动良好、无明显脊髓压迫后留置负压引流管2根，依次缝合关闭切口。
术后应用万古霉素静脉滴注进行抗炎治疗，应用营养神经等药物进行对症治疗，负压引流管持续引流。术后第2天患者双下肢股四头肌肌力为4级，肛门括约肌肌力为4级，马鞍区及下肢感觉为4级。术后5d患者可自主控制排尿，拔除尿管。细菌培养及药敏结果示中间链球菌（万古霉素、左氧氟沙星及头孢曲松敏感），病理检查示胸脊髓及周围韧带钙化。术后10d（2020年9月2日）拔除引流管，抗生素更换为头孢曲松（持续应用5周）。定期胸腰椎MRI检查，观察脓肿变化。2020年9月2日MRI可见，T10以下背侧脓肿消失，T1~9腹侧脓肿较术前无明显变化（图1h~k）；2020年9月10日MRI可见，T10以下未见背侧脓肿，T1~9腹侧脓肿范围及压迫程度较前减轻（图1l~o）；术后20d（2020年9月12日）患者佩戴腰部支具下床自主活动；2020年9月27日MRI示椎管内脓肿信号完全消失（图1p~s）。手术前后患者炎性症状指标见表1。
讨论
SEA可继发于任何因素引起的菌血症，其中，放置硬膜外导管是引起SEA的重要危险因素，有研究报道，放置硬膜外导管后硬膜外脓肿的发生率为0.5%~3.0%，其他如糖尿病、人体免疫缺损病毒（HIV）感染、创伤、纹身、针刺疗法、邻近骨骼或软组织感染等也是可能的危险因素。本例患者在发病前曾行针灸治疗，不排除为此病的病因。SEA的主要致病菌是金黄色葡萄球菌，约占化脓性细菌所致SEA的63%，其次为革兰阴性菌（16%）和链球菌（9%）。脓肿在硬膜外隙扩散导致脊髓损伤的机制：①直接压迫脊髓；②邻近静脉的血栓形成和血栓性静脉炎；③动脉血供中断；④细菌毒素和炎性介质。当感染发生于硬膜外腔时，脓肿可纵向扩展，扩展长度为3~5个脊髓节段，严重者可扩展至脊柱全长。然而，即使是小型SEA也可引起严重的神经系统症状和后遗症。SEA好发于胸腰段，该区域的硬膜外隙更大，并且包含更多易受感染的脂肪组织。大部分SEA位于后部，若发生在前部，则通常位于L1以下。硬膜外腔是垂直的鞘样结构，始于一个节段的脓肿常会扩展至多个节段。本病例较为特殊，发生在整个胸椎节段，包括腹侧及背侧，呈两囊性，以T10为分界线，形成明显脊髓压迫的神经症状。
SEA的初始表现通常不具有特异性，具有诊断意义的经典三联征为发热、脊柱疼痛和神经功能障碍，然而，仅有少数患者在就诊时兼具这3项表现。当患者有严重局限性背痛合并发热时，考虑为SEA或脊椎骨髓炎；但当患者仅因背痛就诊，则很少会考虑为SEA，容易漏诊。本例患者曾2次因背痛就诊，均未考虑为SEA，对症治疗效果不佳。一旦怀疑为SEA，则须尽快行影像学检查，首选增强MRI，急性期SEA表现为T1WI和T2WI高信号脓腔及等信号或略低信号的壁，随着病情进展，会呈现出T1WI和T2WI的等信号，增强扫描脓肿壁会出现明显强化，而腔内无强化。与之相鉴别的椎管内血肿在T1WI主要为等信号、高信号，在T2WI表现为稍高信号或高信号，夹杂少许低信号，增强扫描可见血肿壁的强化表现。硬膜外肿瘤在T1WI表现为等信号、T2WI多略高或等信号，增强扫描呈明显均匀强化。如果不能立即行MRI或存在禁忌证，则可采用增强CT扫描。X线检查对SEA几乎没有诊断意义，脊髓造影已基本被淘汰。
目前尚无随机试验比较内科（非手术治疗）和外科治疗SEA的结果，大部分报告都是回顾性单中心病例研究、病例报告或采用历史对照的病例研究。许多回顾性研究都存在选择（分组）偏倚，即与外科治疗组患者相比，内科治疗组患者的脓肿更小且初始神经系统功能更好。SEA一旦发生神经压迫症状需要进行紧急手术干预，以免造成不可逆的神经损伤，SEA的治疗目的是彻底消除致病微生物及炎性肿块的压迫，早期手术减压和引流是改善最终预后的关键因素。
本例患者术前查体感觉平面在T10水平，因而考虑为背侧脓肿压迫引起下肢神经症状，选择背侧手术减压，腹侧无明显神经症状，未行手术治疗。术中留取标本进行细菌培养及药敏检查可提示敏感抗生素，对于疑似SEA的患者，经验性方案是万古霉素+头孢噻肟/头孢曲松/头孢吡肟/头孢他啶，如致病菌是铜绿假单胞菌，可用头孢吡肟/头孢他啶，抗生素治疗一般持续4~8周。本例患者术后经验性采用万古霉素进行抗炎治疗，术后药敏结果验证万古霉素、左氧氟沙星及头孢曲松敏感，拔除引流管后更换头孢曲松治疗，持续应用5周，复查示腹侧脓肿消失，压迫解除。本例患者仅行椎管减压，未使用内固定物，主要考虑：①致病菌不明确，使用内固定物可能增加感染风险；②术中未破坏关节突等稳定性结构，不影响术后脊柱稳定性。
综上，早期明确诊断是治疗SEA的关键。对于诊断明确的SEA，出现神经压迫症状时须及时行减压治疗；未出现神经症状者可早期、足量、足时应用有效抗生素进行治疗，如神经症状加重，应及时行MRI检查，治疗持续时间应结合患者的临床表现、实验室指标（白细胞计数、红细胞沉降率和C反应蛋白水平）及影像学检查综合评估。
来源：脊柱外科杂志2021年8月第19卷第4期
