游泳池肉芽肿病例分析
1 病例资料
例 1. 患者男，47 岁。因右手腕破溃 2 年余，于2019年 3 月 20 日来周口市中心医院皮肤科就诊。患者 2 年余前 被鱼刺刺伤拇指后，于右手腕伸侧出现红色丘疹伴轻度破 溃。当地医院曾诊断为皮肤软组织感染及孢子丝菌病， 予抗生素(具体药物及用量不详)和伊曲康唑(0.2 g/d)口 服，局部外用特比萘芬乳膏，每日 2 次。治疗半年后效 果不佳，且溃疡面积逐渐扩大伴右前臂酸痛。患者自发 病以来精神和食欲尚可，无发热。既往体健，无食物、药 物过敏史，患者常年经营水产生意，个人及家族成员中 无结核病病史，家族中无类似疾病患者。 体格检查：一般情况尚可，浅表淋巴结未触及增大。 皮肤科检查：右手腕伸侧可见 5 cm×6 cm 的溃疡面，其 上散在黑褐色痂皮，皮损周围有明显浸润感(图 1A)。 实验室及辅助检查：血常规及肝、肾功能、超敏 C 反应蛋白、红细胞沉降率、抗溶血性链球菌 O 抗原及 传染病标志物均正常。结核感染 T 细胞斑点试验阴性，组织分枝杆菌、真菌培养阴性。 皮损组织病理检查：表皮角化不全痂，棘层增厚，真 皮浅层明显毛细血管扩张，真皮全层可见较多团块状肉芽 肿状结构，内有淋巴细胞、组织细胞及少量多核巨细胞 (图 1B、C)，过碘酸希夫(PAS)染色阴性、抗酸染色阴性。 诊断：游泳池肉芽肿。 治疗：予口服米诺环素(0.2 g/d)和克拉霉素(1.0 g/d)，治 疗 12 周后皮损痊愈，遗留萎缩性瘢痕伴色素沉着(图 1D)，现随访无复发。
例 2. 患者女，66 岁。因右手臂红色结节 3 周，于 2018 年 12 月 12 日来长海医院皮肤科就诊。患者 3 周 前右手拇指疑有外伤史，具体不详，随后右臂近心端 出现红色结节，随后向远心端蔓延，触痛明显。患者自 发病以来精神和食欲尚可，无发热。既往体健，无食 物、药物过敏史，个人及家族中无结核病病史，家族中 无类似疾病患者。 体格检查：一般检查尚可，浅表淋巴结未触及增 大。皮肤科检查：右手臂虎口至肘窝有 5 处直径约 2 cm 结节，表面无破溃(图 2A)，触痛明显。 实验室及辅助检查：血常规、肝、肾功能、超敏 C 反 应蛋白、红细胞沉降率及抗溶血性链球菌 O 抗原均正 常。结核感染 T 细胞斑点试验阴性，组织分枝杆菌、真 菌培养阴性。 右前臂皮损组织病理检查：表皮棘层增厚，轻度海 绵水肿。真皮全层淋巴细胞、组织细胞及少量多核巨细 胞浸润(图 2B、C)，提示感染性肉芽肿改变，过碘酸希夫 (PAS)染色阴性、抗酸染色阴性。 诊断：游泳池肉芽肿 治疗：予伊曲康唑(0.2 g/d)口服，局部外用特比萘芬 乳膏，每日 2 次，治疗 8 周后效果不佳，改用米诺环素 (0.15 g/d)口服，治疗 3 周后，皮损好转，进一步联合克拉 霉素(1.0 g/d)口服，治疗 9 周余，患者面部出现明显色素 沉着，考虑与口服米诺环素相关，巩固治疗后皮损痊愈 并停药，现皮损处遗留色素沉着(图 2D)，复查肝、肾功 能正常，随访至今未复发。
2 讨 论
游泳池肉芽肿是由海鱼分枝杆菌直接接种感染引起的慢性皮肤肉芽肿。1951 年 Norden 和 Linell[1]从一 名游泳者皮损中分离出海鱼分枝杆菌，确认该菌可致 人类患病。2002 年张建中等[2]在国内报告首例游泳池 肉芽肿并成功治愈。皮肤感染海鱼分枝杆菌一般通过受 损的皮肤侵入，感染潜伏期 2~3 周。本病好发于渔民、海 鱼加工工人、海洋水族馆工作人员和免疫抑制的病人[3]。 常见发病部位为低温四肢部位，如肘、膝及足、指关节， 90%的患者单侧上肢受累，最初损害是肢体部位孤立的 结节或者脓疱，在数个月中逐渐扩大，后破溃形成有痂 的溃疡或疣状外观损害，偶有多发皮损。免疫力低下的 患者可发生播散性感染，沿淋巴管排列，呈孢子丝菌病 样表现，但较少侵犯淋巴结，通常无全身症状。本病呈慢 性经过，如不治疗常可迁延数个月甚至数年[4-5]。 游泳池肉芽肿组织病理特征包括：早期损害皮损 的真皮层可见非特异性炎症反应，主要是淋巴细胞、 中性粒细胞及组织细胞；陈旧皮损的真皮层可见肉芽 肿反应，有时达到皮下组织，呈典型的结核样结构，可 见上皮样细胞及多核巨细胞，但无干酪样坏死。有些 病例组织病理改变无特殊性，仅见淋巴细胞局灶性聚 集。本文 2 例患者有明确的水产接触史及外伤史，皮 损表现为单发或者沿淋巴结分布的多发结节、溃疡， 类孢子丝菌病及感染性肉芽肿皮损，同时组织病理变 化同上述改变。 寻找病原体是诊断本病的金标准。在 32 ℃培养 7~14 d，可见抗酸分枝杆菌生长，在光暴露下产生色素。 也可应用海鱼分枝杆菌制成的纯蛋白衍生物试验帮 助诊断，但是应用价值有限。非结核分枝杆菌的生物 学特性各异，所需培养基类别、孵育温度及生长条件各不同，只有提取到活菌才能培养成功，且部分非结核 分枝杆菌生长慢，培养周期长，费时、费力，因此培养阳 性率很低 [6]。本文 2 例患者多次病原体常规培养均阴 性，后改用罗氏中性培养基和对硝基苯甲酸培养基分 别于 32℃和 36℃中培养 2 个月余均无阳性菌落。抗酸 染色是最简便、常用的辅助检查，但不同非结核分枝杆 菌的抗酸性不同，结果往往也不尽人意。
本文 2 例患者 抗酸染色均阴性。此外，除了传统的致病菌培养和组织 病理学检查外，还可通过分子生物学试验(如 PCR 测 序、DNA 芯片技术等)鉴定菌种[7]。本文 2 例患者行感 染病原高通量基因检测未检测出明显阳性病原菌。 本病在临床误诊率较高，在早期及病原学检测阴性时 容易误诊为孢子丝菌病，同时在临床上也要与疣状皮肤结 核及皮肤利什曼病鉴别。孢子丝菌病是由申克孢子丝菌 所引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染，典 型的皮损常侵犯手指或手腕，皮损连成一串结节，直至 手臂，有如“电话线”样。一般皮损较少破溃，可持续数个 月、数年。本文例 2 患者的临床表现与之相似。孢子丝菌 病的组织病理特征是混合性炎性细胞肉芽肿改变，可见 典型的“三区病变”，中央为“化脓区”，由中性粒细胞及 少量嗜酸性粒细胞构成；其外为“结核样区”，由组织细 胞、上皮样细胞及少量的多核巨细胞构成；最外层为“梅 毒样区”，由淋巴细胞及浆细胞构成。皮损内可见 PAS染 色阳性的圆形或卵圆形孢子，有时可见“星状体”[8]。本文 2 例患者结合临床表现和病史及组织病理的非特异性 表现，曾误诊为真菌感染，给予抗真菌治疗，效果欠佳， 后更改为抗分枝杆菌治疗，患者皮损痊愈。 本病慢性经过，可迁延数年，部分患者可自愈。据美 国胸科学会和美国感染性疾病学会联合声明[9]，海鱼分 枝杆菌对多种常见抗菌药物，如利福平、乙胺丁醇、多 西环素、复方磺胺甲 唑、克拉霉素及米诺环素等均敏 感。推荐联用 2 种敏感药物足量、足治疗至皮损消退后 1~2 个月。本文 2 例患者的治疗方案为米诺环素联合 克拉霉素，同时定期检测血常规、血生化指标，治疗 4~ 7 个月后治愈。此外也可选择冷冻、热疗及外科切除等 治疗方式。 综上所述，游泳池肉芽肿患者自觉症状轻微，病情 发展较慢，组织病理改变缺乏特异性，病原体培养阳性率 低[6]，容易造成误诊和漏诊。因此，如果患者有以下病史： ①有明确的被鱼刺伤史或外伤史；②有类孢子丝菌病和 感染性肉芽肿皮损；③用一般抗生素和抗结核、抗真菌药 物无效时，要重点考虑海鱼分枝杆菌感染可能，可以以病 史为线索，结合临床特点、病原学、组织学及分子生物学 等综合分析，必要时及时进行诊断性治疗验证。
参考文献略。
