口腔恶性肿瘤合并下肢血栓及股骨头置换患者下颌骨重...
口腔恶性肿瘤合并下肢血栓及股骨头置换患者下颌骨重建术式的选择
1.病历摘要
患者，男，62岁，约1年前，患者自觉右侧口底一黄豆粒大小肿物，无明显疼痛及不适，后肿物破溃，流出血性液体，破溃创面渐进性增大，疼痛明显，舌体、下唇麻木，舌体运动障碍，就诊于当地诊所，行全身抗炎治疗，无明显效果，于北华大学附属医院行病理活检，诊断为口底恶性肿瘤，建议转至我院就诊。
门诊以“口底恶性肿瘤”收入院，患者自患病以来，饮食受限，体重减轻。患者颜面部基本对称，开口度三横指，开口形未见明显异常，双侧颞下颌关节无弹响，无压痛，活动度一致。口内检查见全口恒牙列，口腔卫生较差，牙石较多，15－25缺失，行可摘局部义齿修复。48龋坏，38、45Ⅲ度松动。肿物主要位于右侧口底，起自口底相当于46位置，呈沟壑状，表面可见黄白色假膜覆盖，越过中线至对侧相当于34舌侧，累及下牙前舌侧牙龈，受累牙龈呈菜花状，外生性生长，与下颌骨粘连，无活动度，与周围组织界限不清，有明显自发痛及触压痛；舌下受累，双侧下颌下腺导管口分泌不明显；舌体右侧有明显自发痛，伴舌体运动障碍，右侧下唇麻木不适。
双侧下颌下扪及肿大淋巴结，界限尚清，触压痛不明显。专科检查：肿物主要位于右侧口底，起自口底相当于46位置，呈多个扁平淋巴结回声，较大的均位于IB区，右侧较大的1.2 cm×0.4 cm，左侧较大的1.6 cm×0.38 cm，边界清，皮髓质界限尚清，上下肢静脉彩超：左侧腘静脉陈旧性血栓复通；双侧大隐静脉小腿下段管壁炎性反应改变；双侧颈动脉彩超：右侧颈总动脉轻－中度狭窄（最大狭窄率61%）；左侧颈总动脉轻度狭窄（最大狭窄率43%）；检查结果回报：末梢血白细胞（WBC）7.90×109/L，平均红细胞体积（MCV）105fl，平均血红蛋白量（MCH）36pg，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，血清葡萄糖（GLU）5.12mmol/L，血型ＲH阳性，O型。更改临床诊断：1.口底恶性肿瘤（T4aN0M0）；2.偶发房早。
2.讨论
口腔恶性肿瘤是头颈部常见恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.9～3.5%。口腔恶性肿瘤扩大切除后，往往颌骨留下巨大的缺损，不仅影响面容，还有引起咀嚼、吞咽、进食及言语功能的障碍，严重影响患者的生存质量。临床上多采用同期修复，颌骨缺损修复重建的金标准仍为“血管化自体骨组织移植”。常用的组织瓣包括腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣，其中腓骨肌皮瓣是目前下颌骨缺损重建最常用的方法，其血运丰富，抗感染能力强，长度上有不可比拟的优势，可提供20 cm甚至更长骨量，而且为非承重骨对负重功能影响较小。
但本病例曾有下肢血栓病史，双侧下肢胫前动脉完全闭塞，切取腓骨肌皮瓣需切断腓动脉，仅存胫后动脉下肢供血，如无有效侧支循环术后发生胫后动脉血栓存在截肢的风险；患者曾行双侧股骨头置换手术，血管条件较差，髂骨皮瓣修复条件不理想，因此只能考虑肩胛骨肌皮瓣进行下颌骨重建。肩胛骨肌皮瓣在下颌骨缺损的修复重建中也曾长期应用，1986年首次报道了肩胛骨皮瓣游离移植用以头颈部复合组织缺损和功能重建，其优缺点也是显而易见。
优点：①肩胛骨的长、宽、厚与下颌骨相似，可提供长度8～12 cm，宽为2～3 cm的骨瓣；②血管解剖位置恒定，口径大小易于分离吻合，血供丰富，成活率高；③取瓣方便，切口隐蔽，不影响肩部功能等。缺点：①手术过程中需切断多块肌肉，创伤较大；②此手术不能分两组人员同时进行所以手术时间过长；③国人肩胛骨骨质偏薄，骨量有限等。基于以上缺点，肩胛骨瓣逐渐被腓骨瓣取代，在临床已较少应用。为确保手术成功，外科和手术室团队认真进行临床资料的分析，查阅相关文献，进行体位安置模拟，相关知识学习，从而确保患者手术成功，康复痊愈。
2.1心理护理：采用肩胛骨瓣修复下颌骨缺损，手术时间长，创伤大而且患者自身条件欠佳，容易对患者形成巨大的心理压力，加之对手术前景、预后、术后的不适、所需费用都存在诸多的担心、焦虑，因此医务人员必须做好心理疏导，耐心解释消除顾虑，让患者对自己充满信心，主动配合医务人员工作，以取得最佳的治疗效果。
2.2术前检查与治疗准备：术前仔细检查口腔，了解口腔卫生状况，做必要的治龋，拔除病灶牙及牙周洁治，预防术后发生牙源性感染，供骨区尽量选在左肩胛骨，避免康复期的生活功能受限，并做好充分的备皮。
2.3手术体位的转换及术前模拟：肩胛骨与下颌骨位置较近，两组手术不能同时进行，需先扩大切除原发灶，经过测量根据下颌骨缺损大小需求量准确地切取肩胛骨，这样体位也需要从平卧位向侧卧位的转换。术前手术室护理团队集体演练，通过主观体验摆放舒适的体位，做到熟练有序，从而减少转换所需时间，避免术中低体温的发生，形成一整套贴－搬－垫－挡操作模式。
①贴：在外耳郭、健侧肩峰侧面、肱骨外上髁、髂前上棘、股骨外上髁、外踝等部位贴上保护贴。双眼用专用医疗眼贴，双耳用棉球塞好；②搬：麻醉师站在患者头部，保持气管插管，托扶颈部，其他2～3人分别站在手术床两侧，拖扶胸腹部、下肢，专人负责，统一步调，始终维持功能位；③垫：侧卧患者局部肢体受压，易造成静脉回流障碍，影响血液循环。双手臂向前伸展置于双层托手架上，外展不超过90度。根据患者的体位分别在颈下、腋下、胸前、两腿间垫入软垫，减少局部受压，保证胸廓舒缩正常，枕垫20 cm高，防止三角肌受压；④挡：双侧各上侧挡板并垫以软垫，下侧下肢屈曲，上侧下肢伸直，并注意阴囊的保护，并约束带固定。
2.4术中低体温的管理：低体温是指中心体温低于36℃，术中体位变换，暴露时间较长时发生低体温的最主要原因，发生低体温容易导致麻醉药物作用时间延长；出凝血时间延长，导致失血量增多，组织缺氧，伤口术后感染发生率也明显增加，术中做好体温监测，发生低体温及时处理：①升高室温至24℃～25℃，湿度40%～60%；②加强局部保温，应用保温毯；③液体加温输注。36.5℃～37℃是液体最安全可靠、舒适的温度，而且对药物的成分无影响。
2.5术后体位的选择：术后72h应取平卧，头部制动，头偏向健侧15度，减轻伤口表面张力缓解疼痛，防止血管蒂牵拉、扭转影响移植皮瓣的血液供应。供区肩胛骨部位需附带加压包扎，防止血液渗出、死腔形成。护士应教会患者用手势表达意愿或用笔纸记录表达。避免头部频繁活动，尽量减少张口、摇头等面部表达丰富的活动。
2.6术后移植骨瓣的观察及术后供区的护理：术后24h应专人护理，密切观察口内移植肌皮瓣的温度、色泽、质地及毛细血管充盈反应，术后72h内最易发生血管危象［7］，如出现淤斑、颜色变暗、苍白缺血、皮温变冷等情况，应及时通知手术医生，必要时进行手术探查。同时观察颌下区及肩胛骨区引流液的量、颜色、性质，保持引流通畅是促进移植皮瓣成活的重要环节。
中心负压吸引压力调至0.04～0.06KPa，防止管道扭曲、打折、受压甚至脱落。准确记录24h引流量。术后第3天如果24h引流量＜30ml，提示可以拔除负压引流，并对局部进行加压包扎，松紧适宜以可伸进1～2指为宜。
2.7口腔护理与饮食护理：下颌骨重建的患者由于口腔内有不同程度的创口，必须加强口腔护理和饮食护理，均采取鼻饲流食，给予高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化的食物。同时配备静脉高营养。
2.8功能锻炼：①颈部活动锻炼：术后10～14d偏向患侧头3～5次/d，向中线回位，以轻微牵拉、略感疼痛为度，直至活动完全恢复正常；②下颌功能及张闭口训练：1周后在保证移植骨瓣稳定的前提下，开始3～5次/d自主适度张口，维持10s，逐渐增加张口度，延长维持时间，直至接近正常。避免突然用力，应循序渐进，防止下颌关节强直；③供区肩胛骨区的功能锻炼：术后10d左右开始进行，行肩部上举锻炼，恢复肌肉的功能，直至肩关节运动完全恢复。
2.9出院指导：于患者出院前1d开始进行出院指导。指导家属为患者创造良好的生活环境，温湿度适宜，减少不良刺激。出院后合理饮食，禁食率辣刺激性食物。1个月内进流食，逐渐过渡为半流质，3～6个月内以清淡饮食为主，6个月后逐渐过渡为普食。避免过渡张口、用力咀嚼。同时注意保持口腔卫生。术后每隔1个月来院复诊，不适随诊。
3.小结
游离肩胛骨肌皮瓣在下颌重建中已不常应用，广大医务人员对相应的知识难免有些遗忘，结合病例及文献学习，重新巩固相关联的临床知识，对一些特殊临床合并症选择应用肩胛骨瓣进行下颌骨重建提供指导，从而对提高手术成功率，减少术后并发症，为促进患者痊愈提供保障。
