一例同侧足踝大腿下端正向再植诊疗分析
临床资料
患者，男，37岁，因矿车挤压致右膝部及小腿严重毁损伤，左胫腓骨闭合性骨折约4h于2011年2月1日17∶40收入院。入院检查:血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率121次/min，神志恍惚，面色苍白。右侧下肢:于膝下大部离断，膝后部大部软组织缺失，腘动静脉缺损，坐骨神经挫裂，连续性存在，股骨髁至胫骨结节软组织挫裂脱套，创面污染严重，髌骨缺损1/3；胫骨结节至踝关节上2cm处严重毁损伤，皮肤、肌肉碾挫严重，无正常生理关系，胫骨及腓骨多段开放粉碎性骨折，污染严重，踝足结构完整，有散在挫擦伤，足背外侧有2cm×2.5cm皮肤挫灭。左侧:左胫腓骨中段骨折，无明显皮肤损伤。
诊断:失血性休克；右膝部挫裂脱套伤；小腿离断毁损伤；足部挫裂伤(图d)，左胫腓骨闭合性骨折。急诊行右足踝再植于右大腿下端并足背清创+VSD封闭负压吸引术，左胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术。手术方式:气管插管全麻，术中彻底清创后，于右股骨髁上平面与右踝关节上50px处截断右膝及小腿。分两组修复软组织，大腿组:修整股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌，以利于与踝部伸屈肌吻合，显露股动脉、股静脉、坐骨神经、大隐静脉、浅层皮神经标记备用(图1d)；足踝组:显露新鲜创面，游离胫前、后动脉，大小隐静脉，胫前、胫后神经、浅层皮神经修整备用，修整胫前肌、跟腱、伸屈趾肌(图1d)。
再植:将右踝固定于股骨下端(以2mm钢丝“十”字固定及1枚斯氏针加强固定)，将股四头肌的内侧头与伸⻊母长肌腱吻合，股中间肌与胫前肌吻合，股外侧肌与伸趾总肌腱吻合，股二头肌腱与跟腱吻合，半腱肌、半膜肌与屈趾总肌腱吻合，胫后肌与腓骨长短肌切除，镜下将胫前动脉与股动脉按血管套入缝合方法吻合、踝部的大隐静脉与大腿的大隐静脉按血管套入缝合方法吻合、踝部的小隐静脉与股静脉按血管的端侧缝合方法进行吻合，胫前、后神经与坐骨神经吻合(此处坐骨神经已分成胫、腓神经)，腓浅神经与股外侧皮神经、腓肠神经与股后皮神经分别吻合，以锯齿状对位缝合皮肤，置多个橡皮条引流，无菌纱布包扎创面，足背创面VSD负压吸引，左胫骨C型臂X线机透视下闭合复位，胫骨髓内钉内固定。
术后处理:常规给予抗炎、镇痛、解痉、扩血管治疗，并予密切监护。术后再植肢体血循环保持良好、顺利成活，足背创面去除VSD后换药3次愈合。术后第3d起给予积极踝及足关节主动与被动活动，2.5个月足踝部部分感觉功能恢复，5个月出现轻微足趾外展动作，7.5个月足趾感觉恢复，同时出现明显足趾内收与外展动作，8个月穿戴自制支具逐渐进行日常劳动训练。现足踝再植于右大腿术后4.5年，再植肢体足背动脉搏动良好，末梢血运好，血管反应正常(图2)。足趾内收与外展(图3)，伸/屈趾肌力=Ⅲ/Ⅳ级，伸/屈踝肌力Ⅳ/Ⅳ级，踝屈/伸=60°/－10°，足趾屈/伸=20°/－5°(图4)，足底/足背两点觉=7mm/5mm，足趾伸/屈侧两点觉=6mm/5mm。现患者自配假肢站立行走自如，顺利从事一般性体力劳动(图5)。
讨论
有学者经过详细随访后认为，对毁坏性断肢，通过再植与功能重建，仍能恢复较满意的功能。对于年轻、基础情况较好患者，断肢再植无疑是第一选择，其目标均是重建伤肢外形和功能并提高患者生存质量。本例患者给作者启迪:(1)保留正常外形结构，可有效减轻患者在心理上的打击，虽然肢体旋转成形术已获得配戴假肢满意功能恢复的报道，但此患者及家人从心理上难以接受，故予以放弃，本例患者经术后4.5年的随访观察，虽然与旋转成形术相比，可能在“新”膝关节的屈伸活动度上稍有差距，但与截肢后的残端，以及将离断足踝解剖成的复合组织相比，本例肢体远端与假肢接触的优势显而易见，并且患者及家人对再植肢体功能、感觉等恢复非常满意；(2)完整的足踝保留，试穿假肢，可有效避免残端疼痛，缩短其与假肢磨合时间，对生活质量有很大的改善；(3)虽然在假肢技术高度发达的今天，由于经济困难等原因尚有好多肢体残缺患者得不到理想假肢装配，所以在显微外科技术条件成熟情况下，应最大限度地保留肢体部分结构，给患者留下自主发挥功能的空间；(4)现今外固定架技术的迅速发展，尚可为后期肢体再延长、关节功能进一步恢复埋下伏笔。
手术成功的关键在于:(1)正确选择截肢平面与彻底清创；(2)为尽可能适应足踝部形态，对于大腿部肌肉组织，尤其是股四头肌给予大部修整，而对非吻合创面一律可吸收线“8”字缝扎止血，其他创面也应严格止血，以免术后较多渗液、出血形成血肿等；(3)术中吻合动静脉时间尽量缩短，应保证“一动二静”体系，为肢体术后血运供给创造最大可能，另外，远近端血管径悬殊较大，应掌握好血管套入缝合及端侧缝合等方法技巧；(4)大腿屈伸肌与足踝部屈伸肌保持踝中立位下对应吻合，为其术后功能训练、功能最大恢复创造有利条件；(5)胫前、后神经与大腿部的坐骨神经(胫、腓总神经)镜下严密止血、按神经束粗细远近端对应原则缝合神经外膜，并且将浅层皮神经也对应吻合，为足踝部的运动、感觉功能恢复提供可靠保障；(6)足背创面封闭负压吸引，快速解决创面“皮肤”覆盖，缩短手术时间，同时还可进一步改善足部血运。
本例患者的足趾屈伸功能差，且残差不齐，而踝关节功能好于足趾，究其原因:(1)各趾缺乏单独屈伸肌腱支配，如将股四头肌与伸⻊母长肌腱、伸趾总肌吻合，半腱肌、半膜肌与屈趾总肌腱吻合等；而踝关节功能好于足趾功能是因其与单一肌肉吻合有关，如股中间肌与胫前肌吻合，股二头肌腱与跟腱吻合；(2)神经功能恢复不很理想，因远近端神经干及束粗细不等，并且为混合神经，无论采用束膜吻合还是外膜吻合难以做到相同伤神经束准确对接，本病例采用外膜吻合存在着各束断端之间会发生“驾叠、扭曲、叉开，甚至个别神经束从缝合口穿出外膜外”的现象，故影响再植足踝功能恢复。
