一例病态肥胖合并哮喘高龄患者围术期麻醉管理
患者女，93岁，体质量指数（BMI）43kg/m2，拟行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，既往患高血压病28年，Ⅱ型糖尿病12年，支气管哮喘4年，近日因感冒引发哮喘发作，卧床1周。术前，经内科雾化抗炎等对症治疗后，感冒好转，血压、血糖控制可。
实验室检查：白细胞10.03×109/L；肺功能测定：阻塞性通气功能障碍；动脉血气分析：PO269%，多学科联合会诊后决定择期手术。麻醉科建议先采用椎管内阻滞或神经阻滞完成手术，必要时可以考虑喉罩或气管插管，与家属沟通告知风险，术毕送回重症监护病房（ICU）。
患者入室脉搏血氧饱和度（SpO2）85%，纯氧吸入可以至100%，建立静脉通路及生命体征监测，麻醉前喷吸自备药物沙丁胺醇气雾剂。右侧卧位头颈部垫高至患者舒适状并紧贴于胸部，右腿尽量贴于腹部，左腿舒适位，双肩连线、双髂嵴连线最大可能垂直于床面。
患者皮肤坠积明显，无法摸清楚正中线和椎体间隙，C7棘突到臀缝连线与两侧髂嵴连线的交点大致定为穿刺点，直入法和侧入法均失败，后在手术室C臂机影像引导下重新穿刺，正位透视确定穿刺点的位置，侧位透视定位穿刺针的方向，但最终因穿刺针的长度不够而改在神经刺激仪指引下实行后路腰丛神经阻滞与坐股神经阻滞，刺激电流为0.4mA时股四头肌和腓肠肌的收缩明显，局部麻醉药是1.0%利多卡因与0.5%罗哌卡因混合液，腰丛和坐骨神经阻滞用量各20mL。
侧卧位开始手术，术中麻醉效果佳，手术平顺，历时约2h，在手术即将结束时，患者自诉憋气，但生命体征平稳，嘱患者吸入自备药物，随即SpO2开始下将，双肺布满哮鸣音，考虑痰液堵塞诱发哮喘急性发作，琥珀酸氢考100mg入0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，氨茶碱0.25入0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，面罩加压吸氧困难，心率下降最低32次/min，血压70/40mmHg（1mmHg=0.133kPa），SpO235%，盐酸肾上腺素0.5mg小壶入液配合以体外心脏按压，同时予罗库溴铵40mg立即插管给氧，吸出大量黄色浓痰后生命体征好转，带管送回ICU，经内科系统治疗后2d拔除气管导管。
讨论
高龄老年患者因生理和病理的改变，储备和代偿能力减退，麻醉手术中风险倍增。许多学者认为椎管内麻醉更适合老年患者下肢骨科手术，且研究的侧重点各不相同。李国臻等对40例肥胖产妇的临床实践认为，特定的定位法结合侧入法可大大提高肥胖产妇的椎管内麻醉的成功率。罗克金和王培达采用3种不同椎管内麻醉方式（单纯硬膜外麻醉，单纯腰麻和单侧腰麻复合硬膜外麻醉）用于老年患者下肢骨科手术麻醉中观察到，单侧腰麻复合硬膜外麻醉具有效果确切，血流动力学指标稳定，更适合老年患者麻醉的优势。郑彬等研究结果显示：老年患者蛛网膜下腔注入3种局部麻醉药（布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因），为使老年患者尽早恢复运动功能从而缩短卧床时间，减少深静脉血栓等并发症，左旋布比卡因表现出较快的起效时间和较强的阻滞效能，是一个较好的选择。
随着麻醉技术可视化的发展，赵文成等认为，C臂机引导肥胖患者腰椎穿刺具有定位准确等优势。梅伟等实践证明腰丛阻滞俯卧位优于侧卧位，臀大肌入路坐骨神经阻滞时侧卧位优于俯卧位。
笔者也认同以上学者们的观点，但是就这位患者而言还要注重几个细节：①合适体位的摆放：头颈部垫到患者通气顺畅位，患者的背面尽量垂直于床面，健侧下肢紧贴躯干，患侧下肢在上且处于患者舒适位。②尽量缩短麻醉穿刺时间，以便患者仰卧位通气。③娴熟掌握穿刺且经验丰富的麻醉医生进行操作，选择自己熟练的方法。④多方合作协助摆体位、监护吸氧、防止坠床等。⑤抢救药品物品人员到位,且与外科医生沟通尽量加快手术进度，防止患者长时间侧卧位通气。⑥掌握与麻醉相关的影像学和超声诊断的知识，以提高穿刺的准确度，减少并发症的发生。
肥胖患者呼吸系统变化明显，研究显示，肥胖患者肺顺应性和胸廓顺应性随着BMI的增长呈指数下降。Seet等观察到，麻醉状态下，肥胖患者功能残气量（FRC）可下降50%；肥胖患者的肺内分流量增加高达10%~25%。肥胖患者发生低通气综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、困难气道明显高于非肥胖患者。
长期低通气综合征导致呼吸的动力依赖于低氧而非对CO2的敏感性，Ⅱ型呼吸衰竭发生，严重者可出现pickwickian综合征。椎管内麻醉时，肥胖患者即使通气功能正常其肺容量也会降低，如行腰麻辅助镇静，BMI≥40kg/m2的患者通气量可减少33%。肥胖患者椎管内麻醉药物剂量应减少，腰麻中利多卡因引起的暂时性神经症状的发生率BMI>30kg/m2的患者高于正常体质量患者，其表现是下肢或臀部疼痛。所以笔者认为术前对肥胖患者进行认真的呼吸储备功能和合并症的评估更加重要，即使椎管内麻醉效果确切，麻醉医生也要密切关注患者的表现，必要时行喉罩或气管内插管以使患者氧合佳，从而血流动力学才能进一步稳定。
李跃兵等在探讨腹腔镜手术中不同通气模式对肥胖患者的影响时得出结论采用高频压力调节容量控制通气（PRVCV）模式，调整气道压力（Paw）20~30 cmH2O，潮气量（VT）=6~10mL/kg，呼吸时比（I：E）=1∶2，呼吸频率（F）=18~22次/min可防治高碳酸血症，降低气道峰压，防止气压伤。
哮喘的临床特征是持续的慢性炎症引起的气道高反应性，诱发哮喘发作的危险因素很多，也很难预防。围术期哮喘发作的诱因主要有：①麻醉药物选择不当；②分泌物等对气道的刺激；③麻醉深度不足；④临床操作不当。
哮喘得到良好控制是术中和术后降低支气管痉挛发生的“金标准”。严重的围术期支气管痉挛可能诱发致命的事件，如不可逆性脑损伤。可见术前对哮喘患者的临床/功能评估异常重要，研究显示，在哮喘患者1s钟用力呼气量（FEV1）降低或用力肺活量（FVC）小于预计值的70%，以及FEV1/FVC<65%，被认为是发生呼吸道阻塞的危险因素。
非急诊患者术前应至少1周对患者进行呼吸道评估，以确定合适的个体化方案。Gennaro等根据哮喘控制程度，对需要实施全身麻醉的哮喘患者制定了术前治疗的阶梯式方案，共分5阶。本病例术前应该行第5阶段的治疗方案：继续服用长效茁2受体阻滞剂，吸入皮质类固醇，术前连续5d泼尼松加量，术前和术后即刻应用倍他米松（4～8mg/d）静脉滴注。
鉴于此病例，笔者认为术前由胸科医生、麻醉科医生、变态反应科医生及ICU医生共同对患者进行充分的功能/临床评估并完善术前治疗方案，尽量缩短麻醉时间及手术时间，维持哮喘症状得到最佳控制可以降低发生术中支气管痉挛的危险，为维持气道通畅尽量减少气管插管，但对于哮喘发作频繁或较难以控制的患者，以插管全身麻醉为最安全，机械通气治疗是抢救重症哮喘的重要措施。
