一例颈动脉狭窄患者围麻醉期视力下降病例分析
患者，男，55岁，75kg，因“头昏、乏力加重半月”入院，既往高血压病史，正规服药，血压控制约120/70 mm Hg，近半月因头昏症状停用降压药。半月前磁共振血管成像提示：（1）左额叶多灶性腔隙性急性期脑梗死；（2）左颈动脉上段近分叉处至颈内动脉起始端软斑块可能；入院后颈动脉彩超提示：（1）左侧颈动脉硬化伴斑块形成，颈动脉狭窄约70%；（2）右侧颈动脉及球部闭塞，血流消失。在气管内麻醉下行左侧颈动脉内膜剥脱术。
入室后BP 180/100 mm Hg，SpO2100%，HR 67 次/分，T 36.6 ℃，麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯乳剂0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，纤维支气管镜引导下顺利插入气管导管，接麻醉呼吸机，呼吸模式：间歇性正压通气（IPPV），VT 8 ml/kg，RR 12 ~ 18 次/分，FiO2 100%，维持PET CO2 35 ~45 mm Hg。麻醉维持：丙泊酚（Ce 2.0~3.0μg/ml）及瑞芬太尼（Ce 2~6 ng/ml）靶控输注，间断静注顺式阿曲库铵。术中维持BP 150/90 mm Hg，HR 60 ~ 100次/分，必要时静脉注射去氧肾上腺素和阿托品，术中冰袋降温。
手术步骤：游离左颈动脉及颈内动脉，建立旁路，阻断左颈动脉并切开，剥离颈动脉内膜，冲洗缝合。手术进展顺利，术后自主呼吸恢复，意识清醒时，拔出气管导管。拔管后患者主诉左眼视物模糊，右眼正常，无眼肌麻痹、眼周水肿、青肿或眼球突出症状。即刻通知术者并请眼科及神经内科会诊，会诊考虑颈动脉斑块脱落栓塞左视网膜动脉，立即进行扩血管、降眼压及营养神经等对症处理。
术后回访患者左眼外侧视野恢复，内侧视野缺失，无其他不适症状。眼底镜检查发现左侧眼底见樱桃红及白色颗粒。
讨论
据统计，麻醉后视力下降或消失的发生率较低（约2.35/10 000），不易引起麻醉科医师重视，术前沟通时也常被忽略。但是，该类并发症对患者影响较大，患者及家属常不能接受，容易引起纠纷。麻醉后视力下降的主要原因：（1）视动脉及其分支栓塞；（2）视神经损伤；（3）皮质盲；（4）急性青光眼。其高危因素包括：肥胖、男性、大量失血、输液晶/胶比高、体位（俯卧位）和面罩压迫眼睛等。
该病例麻醉主要考虑两个问题，其一，如何保障围麻醉期患者的脑部血供。其二，患者属于血管栓塞的高危人群。存在的高危因素包括：男性，脑梗死急性期，左侧颈内动脉有易脱落的软斑块。如何预防血管栓塞的发生也是不能回避的问题。而对于该患者，预防栓塞的血管滤器，在放置时同样存在斑块脱落的可能，其风险并不低于直接手术治疗。为此，制定的主要预防措施：手术时维持较高的血氧饱和度和血红蛋白浓度；麻醉诱导、维持和苏醒期避免低血压及显著波动；气管插管时避免头颈部的活动；手术操作时首先建立颈动脉旁路保证脑部供血；左侧颈动脉开放前充分冲洗等。
术毕患者顺利苏醒、拔出气管导管，说明患者基本摆脱了上述两大风险。然而，麻醉后患者出现视力下降，经治疗后仍有视野缺失，眼底镜检查提示视动脉或其分支栓塞。经分析后认为手术操作引起微小栓子脱落后进入视动脉引起栓塞的可能性较大。目前对于这类微小血栓防治的文献报道较少，需要更多的研究。围麻醉期视力下降或消失常被麻醉医师首先发现，因此，麻醉医师对该并发症的预防和早期治疗具有重要地位。
由于该并发症报道较少，因此，国内仍缺少统一的防治措施。本例患者尽管及时给予相应处理，但是仍遗留视野部分缺失。对于高危患者，麻醉前放置血管栓塞伞，可有效预防视动脉栓塞的发生。围麻醉期降低手术麻醉时间（小于6 h）及低血压持续时间，提高患者血红蛋白浓度，均是美国麻醉学会推荐的预防术后视力下降的有效措施。对于高危人群除做好预防措施，还需要与患者充分沟通，提高其对该类并发症的认识，避免纠纷。麻醉医生和外科医生应共同做好围麻醉期防护措施，对该并发症的防治更有意义。
总之，术后视力下降或失明属于严重并发症，尽管该例患者的视力下降主要由手术操作引起，但是麻醉医师对该并发症的防治作用仍不可替代，对高危人群的预防和及时治疗是其防治的重点。
