一例罕见儿童狼疮病例分析
患者，男，13岁。主诉：发烧11天，皮疹7天。皮疹为斑丘疹，结膜和生殖器除外。患者之前在其他医院按照伤寒进行治疗，正接受静脉注射头孢曲松和丁胺卡那霉素。因不见效，遂转入我院。入院时体征：发烧（38.9℃），H.R-110
bpm，R.R-20/min，CFT < 3 sec，B.P-114/66，体检时患儿全身皮疹边缘发热，硬腭溃疡，周围脉搏正常，颈部淋巴结肿大，嘴唇肿胀；全身检查均处于正常范围。详细检查见表1。开始用药Inj.头孢曲松（以经验为主），Tab.强力霉素（Weil Felix试验阳性），同时进行支持性治疗。Echo——未发现感染性心内膜炎以及腹部USG——盆腔少量游离液。P.S显示异型细胞较少，EBV送检，结果呈阴性。从入院起，患者RFT错乱，尿常规显示蛋白尿（3+），血尿；ANA阳性，C3和C4较低。因而咨询肾脏科医师和风湿免疫科医师意见。
检查SLE和HLH，结果显示二者均呈阳性。抗ds DNA阳性，铁蛋白水平较高（>7500），甘油三酯181，LDH-1570。安排骨髓检查和肾活检，由于患者临床症状恶化，需要辅助呼吸和无创通气，而延误了上述两项检查。CRP和降钙素原高度阳性，胸部X线检查显示月晕征。安排半乳甘露聚糖检查，加用Inj. 美罗培南，替考拉宁和克林霉素，以及Tab伏立康唑（治疗曲霉病）。根据患者症状恶化情况，判定诊断为MAS继发于SLE，因此开始类固醇冲击剂量，后进行维持疗法和2 mg/kgIVIg治疗（治疗脓毒症）。接下来2-3天患者情况稳定，移除BiPAP。此时别蛋白水平显著下降（1700），CRP阴性，降钙素原（7）。肾活检显示局灶性狼疮肾病：ISN/RPS
3A，疾病活动指数（NIH）3/24，慢性化程度0/12。开始用MMF和类固醇治疗。鉴于患者立克次氏体检查呈阴性，因而在1周后停止Inj.强力霉素，2周后停止Inj.美罗培南、替考拉宁和克林霉素，但由于半乳甘露聚糖检测阳性，所以T.伏立康唑仍持续了3周。住院期间血培养送检2次，未发现皮疹、发烧，细胞计数正常（3系血细胞），肾功能检查正常。且不需要任何肾脏替代治疗和正性肌力药治疗。
讨论
MAS的病因、治疗和预后尚不确定。在一项针对SLE和MAS患者的案例研究中，许多抗体检查均呈阳性（ANA
，抗dsDNA，抗Sm，抗RNP，抗Ro，周围ANCA等抗体）。人们认为，较多的自身抗体和免疫复合物结合于正常血细胞，可能诱使血细胞吞噬作用，SLE发作期间自身抗体数量颇多以及补体活性增强可能引发MAS。
确诊MAS后开始治疗十分重要。大多数临床医师首先进行静脉注射甲基强的松龙强冲击治疗（30
mg/kg，连续三天），之后改为2 - 3 mg/kg/d，每日4次。若24 -
48小时内类固醇治疗效果不明显，则应开始环孢霉素A的肠胃外给药（CyA; 2 - 7
mg/kg/d）。若使用糖皮质激素和CyA后患者MAS仍不见改善，说明问题较为严重。IVIG也是一种治疗选择，对潜在的病毒感染疑似患者尤为有效。此外，类固醇和免疫抑制疗法无效时可用生物制剂，如阿那白滞素（anakinra）和利妥昔单抗（rituximab）。阿那白滞素是一种人IL-1受体拮抗剂，对于MAS继发于SLE、对类固醇、IVIG和环胞霉治疗无效的患者十分见效。但是，如果患的是EBV感染所致MAS，应考虑利妥昔单抗。EBV病毒主要在B淋巴细胞中增殖，而利妥昔单抗可清除所有B淋巴细胞。本文所述患者对类固醇和IVIG治疗见效。
据报道，虽然MAS的死亡率高达20%，但随着人们对该病认识不断增强，尽早做出诊断，其结局正逐步改善。MAS可能复发，因此患者需要密切监测。许多研究发现，铁蛋白水平和疾病严重程度或者结局无关。但是，与预后密切相关。该患者入院时铁蛋白水平高达7500，后来降至1700，这表明治疗见效。住院期间，症状一有所改善铁蛋白水平则逐渐下降。该患者已出院，按时随访。
巨噬细胞活化综合征（MAS）是儿童慢性风湿性疾病的严重并发症，确切触发因素不明确，多见于幼年特发性关节炎全身型（SJIA）和成人斯蒂尔病患者。MAS以全血细胞减少、肝功能、凝血障碍和神经症状为特征，被认为是T淋巴细胞和分化良好的巨噬细胞活化和不受控制地增殖，进而产生细胞因子风暴。MAS症状可与感染或SLE相似，因而诊断十分困难。但是，铁蛋白和LDH水平升高是MAS的特征性症状，可帮助鉴别和指导治疗。进行骨髓活检可帮助确定诊断。治疗建议包括：高剂量类固醇、免疫抑制疗法、IVIG和生物制剂（中和在SJIA发病机制中发挥重要作用的白介素-1）。
信源：Unusual Presentation of Lupus in Pediatric Patient: Case Report. Open Journal of Rheumatology and Autoimmune Diseases, 2016, 6, 102-105. Dec. 13
