病例分析：擀面杖按摩脖子擀出颈内动脉夹层
病例概述
简要病史
患者女性，50岁，因“言语错乱、反应迟钝12h”入院。患者发病时言语错乱、反应迟钝，对提问不能正确回答，同时伴有言语含糊不清；无头痛、恶心、呕吐，无明显肢体无力，无意识障碍、抽搐、大小便失禁等，急查头颅CT示左侧颞叶片状稍低密度影（图1）。既往体健。
图1 颈部血管夹层引起的脑梗死患者发病12h时头颅CT，示左侧颞叶片状稍低密度影
体格检查
入院体检示心、肺、腹未见明显异常。神经系统检查示患者反应迟钝，言语稍含糊，简单问话可正确回答，但计算力、定向力差。入院后第二天患者反应、计算力、定向力已基本恢复正常。
辅助检查
患者头颅MRI证实左侧颞叶新发脑梗死（图2），MRA示右侧颈内动脉颈段不规则狭窄，左侧颈内动脉显影不良，次全闭塞可能（图3）。全脑血管造影（DSA）示左侧颈内动脉颅外段距开口2cm至岩段鼠尾样次全闭塞，右侧颈内动脉颅外段距开口2cm处双腔影。
图2 患者发病36h头颅MRI，见左侧颞叶新发脑梗死
图3 患者发病36h头部MRA示右侧颈内动脉颈段不规则狭窄，左侧颈内动脉显影不良，次全闭塞可能
诊断：双颈动脉夹层
治疗
给予华法林抗凝治疗1个月后再次造影见左侧颈内动脉已再通，大脑前动脉显影，右侧双腔影较前明显，置入支架，术后予以双联抗血小板、抗凝治疗3天，出院后双抗治疗1个月，此后改为单用阿司匹林治疗，随访2年无缺血性事件再发。
讨论
颈内动脉夹层简介
颈部血管夹层（CAD）是引起青中年缺血性脑卒中的常见原因，危险因素包括先天性因素，以及轻微头颈部外伤，包括颈部不正规按摩、理疗、过伸运动和颈部旋转等。相关研究报道大多数CAD患者可能有颈部创伤或在娱乐场合进行颈部不正规的推拿按摩史。
本例患者无脑血管病危险因素，且有不正规按摩史，推测病因为不正当的擀压按摩导致颈动脉颅外段内膜受损，左侧颈动脉夹层撕裂扩大导致管腔狭窄，引起脑短时间低灌注。DSA是诊断CAD的金标准。
治疗要点
CAD急性期治疗目前尚无共识，治疗应遵循个体化原则。对于CAD引起急性脑梗死的患者，由于夹层的诊断需要一定时间，如果发病在4.5h溶栓时间窗内，且无其他静脉溶栓禁忌证，可予以静脉溶栓治疗。但CAD患者溶栓可能会增加血管壁水肿、腔内血栓移位、蛛网膜下腔出血等风险，故临床表现支持CAD的患者溶栓需格外慎重，有条件的患者应急诊行脑血管造影明确病因及发病机制。
抗栓治疗为CAD的首选，但抗凝和抗血小板哪项作为首选尚无定论。有研究称抗凝治疗再发缺血性卒中风险较低，而荟萃分析显示两种方法均可降低缺血事件发生率，因抗血小板治疗安全、方便，建议首选，此后的一些研究也证实抗凝和抗血小板治疗具有等效性。
对于药物治疗后动脉夹层持续存在或逐渐扩展、因血流动力学障碍等而引发卒中的患者，多项研究表明支架置入安全有效。支架置入术前术后均需要双重抗血小板治疗。对于抗血栓治疗后仍进行性加重的患者，血管内重建是一种可行的方法。
话说小编平时比较缺乏锻炼，有次偶尔出去运动，回来胳膊酸得不行，于是也让家里人用擀面杖擀了擀……虽然胳膊比起脖子要结实不少，不过想想还是觉得背后冒冷汗……由此可见，循序渐进地锻炼身体很重要，实在累得不行也不要盲目按摩哟。另外，过年期间孝敬长辈是好事，不过也要注意方法才是……
