自发性冠状动脉夹层病例报告
患者男，47岁。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后2年余，再发胸痛1月入院。2年前患者因“急性前壁心肌梗死”入我院急诊行冠状动脉造影（CAG）+支架植入术，术中显示LAD自近段完全闭塞；LCX近段狭窄约90%，RCA近中段斑块形成，管腔狭窄约40%，未见侧枝循环，TIMI3级。植入支架至LAD狭窄段，术后恢复良好。
冠状动脉CT造影显示（图1，2）：距右冠状动脉开口1.5 cm处开始至后降支开口处右冠状动脉主干管壁弥漫性不规则增厚，管壁混合性斑块形成，局部似见粥样斑块与管壁间对比剂充填，管腔多处不同程度中度狭窄。前降支、回旋支支架置入术后改变，支架通畅未见明显狭窄。
图1 CTA轴位原始图像显示右冠脉近段内膜片分离
图2 MPR显示混合性斑块并管腔狭窄
体检：Holter示：窦性心律，符合陈旧性高侧壁、前间壁心肌梗死心电图改变，偶发房性、室性早搏，ST－T异常，再次行CAG检查，造影显示（图3）：RCA近段狭窄40%～50%伴有夹层征象，结合CTA结果考虑冠脉自发性夹层。遂在右冠狭窄段行球囊扩张并支架置入，术后造影显示狭窄及夹层征象消失（图4）。
图3 冠脉造影显示冠脉夹层征象
图4 右冠脉近段支架置入术后管腔狭窄及冠脉夹层征象消失
讨论：
冠状动脉夹层是一种少见的冠脉疾病，在临床工作中极易误诊、漏诊。文献中报道冠状动脉夹层可分为自发性和继发性两种。继发性冠状动脉夹层多为医源性损伤，是一种少见的并发症。继发性冠状动脉夹层是指在CAG或PCI中导致的医源性冠状动脉内膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成，其原因多为导管头端直接损伤血管内膜、球囊过度膨胀、超滑加硬导丝操作不当等原因造成。
自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指由于冠状动脉壁非创伤性和非医源性分离形成血管假腔，发生率约0.28%～1.1%，女性多见，主要表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、室性心律失常或心源性猝死。
左前降支SCAD多见于女性患者，男性相对多发于右冠。本例冠状动脉夹层结合诊疗过程考虑其发病原因为自发性。尽管2年前行冠状动脉PCI，但右冠状动脉仅行CAG检查，未行治疗，故无继发性冠状动脉夹层发病证据。冠状动脉粥样硬化应为本例SCAD发病的主要原因，动脉粥样硬化斑块可导致动脉壁滋养血管密度增大，造成出血或斑块破溃，使外膜与中膜出现夹层。
CAG是目前诊断SCAD的金标准，其表现为：1）线状透明影，即冠状动脉内游离的内膜片，随血流摆动，形成薄而透亮的线状影；2）透明线两侧分别是真假腔，真腔受压变窄，极少数可真腔无明显受压，假腔出现对比剂排空延迟或滞留现象。由于CAG只能观察到冠状动脉纵向的二维影像，对漂浮的内膜片观察效果不佳，往往需要较长时间多体位观察，同时CAG很难区分管腔狭窄是由于冠状动脉夹层造成还是由于粥样硬化斑块导致，故而容易漏诊。冠状动脉夹层CTA可清晰观察血管夹层的位置及游离的内膜片。由于SCAD多发生于粥样硬化斑块附近，尤其是夹层位于钙化性斑块附近时，CTA观察分离内膜片及真假腔时应特别注意区分高密度对比剂与钙化斑块。
