围术期低张液体容量治疗致婴儿低钠血症诱发术后惊厥...
围术期低张液体容量治疗致婴儿低钠血症诱发术后惊厥诊疗分析
婴儿，男，出生后51 d，体重5.2 kg，拟行腹腔镜疝囊结扎术。术前体格检查未见异常，无中枢神经统疾病及精神病家族史。实验室检查各指标在正常范围内。术前2 h禁清液、3 h禁母乳。无术前用药。术前2 h静脉输注儿童电解质注射液（含0.225%钠离子和3.75%葡萄糖）100 ml。
入室后HR 126次/min，BP 71/40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2 98%。麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，顺利置入1.5号喉罩，潮气量8 ml/kg，呼吸频率25～30次/min。吸入2.5%～3%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg－1·min－1维持麻醉。麻醉诱导后20 min时开始手术，手术历时70 min。术中生命体征平稳，静脉输注钠钾葡萄糖注射液（含0.229%钠离子、0.06%钾离子和3.75%葡萄糖）100 ml。顺利拔除喉罩送至麻醉后恢复室，苏醒顺利，送回病房术后监护室。
术后监护室2 h内静脉输注儿童电解质注射液100 ml。输注完毕后110 min时出现烦躁、四肢肌张力增高和抽搐。立即经肛门灌注5%水合氯醛5 ml镇静，约5 min后惊厥停止。紧急进行血生化指标测定，血浆钠离子浓度为120 mmol/L、血浆氯离子浓度93 mmol/L、血浆钙离子浓度2.17 mmol/L、血糖10.5 mmol/L。初步诊断为急性低钠血症，10%氯化钠溶液10 ml加入100 ml生理盐水中立即静脉输注，未再次发生惊厥。术后第1天，体格检查发现身体低垂部位水肿，少尿（惊厥发生后10 h内尿量约60 ml），静脉注射呋塞米5 mg利尿后好转。10%氯化钠溶液10 ml加入20ml生理盐水中继续静脉输注。复查血生化指标，血浆钠离子浓度为141 mmol/L，血浆氯离子浓度为108 mmol/L，停止对低钠血症的纠正。2 d后顺利出院。
讨论
低张液体应用和抗利尿激素（ADH）分泌异常是发生低钠血症的主要原因。静脉输注低张液体是医院获得性低钠血症最重要的原因。本例婴儿从术前禁食到惊厥发生的9 h内，静脉输注的300 ml液体均是低张液体。惊厥发生时血浆钠离子浓度为120 mmol/L。小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）指出，使用无糖等张平衡盐溶液对围术期的患儿是比较理想的，术中输液总量应包括生理所需的维持性输液量和补充性输液量（术前禁食的缺失量和手术创伤带来的体液丢失量）。研究表明，血浆钠离子浓度低于130 mmol/L可以引起神经元水肿。当血浆钠离子浓度快速下降低于125 mmol/L时，可出现低钠血症的临床症状。低钠血症临床症状轻者可有恶心、呕吐、意识模糊，重者可导致惊厥、呼吸骤停，甚至死亡。未对本例婴儿尿液进行化验，无法判断是否发生ADH分泌异常。通常情况下，患儿术后血浆ADH浓度都会升高。本例婴儿惊厥发生后有水肿和少尿的症状出现，提示可能与ADH分泌异常有关。
儿童是低钠血症的高危人群，而术后是急性低钠血症的高发时间段。术后低钠血症的非特异性临床表现与术后常见不良反应相似，容易导致诊断上的困难。围术期避免使用低张液体和减少ADH的过度分泌可预防患儿围术期低钠血症的发生。研究证实，与低张液体相比，应用等张力液体（生理盐水）可明显降低患儿围术期低钠血症的发生几率，提倡围术期使用等张力液体，尤其是当血浆钠离子浓度浓度低于138 mmol/L时。麻醉医生应根据患儿的生化指标，术中失血、失液量的多少去选择液体的种类。综合考虑患儿基本生理需要量、术前容量状态，以及术中液体的丢失量，估算患儿术中所需的输液量；及时根据体液丢失的快慢，并以血压做参考，调控输液速率。麻醉医生不仅要控制好术中输液量，还应预防术后不良反应，因为术后低血容量、疼痛、恶心和呕吐是ADH分泌的非张力性刺激因素。
本例患儿发生惊厥后，及时给予抗惊厥药物治疗及相应的对症处理，根据血浆钠离子浓度纠正低钠血症。有研究认为，钠离子纠正速度每天不要超过8 mmol/L，以避免过度纠正导致的中枢神经系统张力性脱髓鞘，3%氯化钠溶液治疗有症状的低钠血症是安全有效的。本例患儿的血浆钠离子浓度在9 h内提升了21 mmol/L，虽然没有发现神经系统并发症，但治疗过程中低钠血症纠正速度应引起临床医生的高度重视。
综上所述，婴儿围术期容量治疗应选择合适的液体种类，控制好输液量及输液速率，避免使用大量低张液体，静脉输注等张液体以及减少围术期导致ADH分泌的多种刺激因素可预防低钠血症。
