围术期输血那些事（一）
围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。
一、术前评估
1. 了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；
2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；
3. 了解有无服用影响凝血功能的药物，如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等；
4. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；
5. 运用临床结构化问卷法[1-5]了解患者出血史、家族出血史及详细用药史
6. 一般体格检查；
7. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等，对有出血史的病人应进行术前血小板功能评估；
8. 术前重要脏器功能评估；
9. 告知患者及家属输血的风险及益处。
二、术前准备
1. 填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；
2. 血型鉴定和交叉配血试验；
3. 停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；
4. 往有出血史的患者应行血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致[6]；
5了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红细胞生成素。
6. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；
8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；
9. Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。
三、围术期输血及辅助治疗
1. 围术期输血相关监测：
（1）失血量监测：
密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）
（2）重要脏器灌注或氧供监测：
包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi
（3）凝血功能监测：
包括标准实验室诊断项目[7,8]如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测[9-11]如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等。
（4）监测原则：
A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血
B. 围术期应维持患者前负荷，但应避免全身血容量过高[12,13]；严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量的测定，而不应仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准[14-16]；
C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。
D. 活动性出血患者，在避免高氧血症的同时，吸入氧分数应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[PaO2<26.7kPa（200 mm Hg）] [17,18]
2. 输红细胞
（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量
（2）输入指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞100g/L的患者围术期不需要输红细胞，血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞；
以下情况需要输红细胞：
A.血红蛋白＜70g/L；
B.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；
C.血红蛋白低于80g/L并伴有症状（胸痛，体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞[19,20]；
D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平（80~100g/L）以保证足够的氧输送；
E.对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80 g/L的水平[21]；
（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人：浓缩红细胞补充量 =（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60。小儿：红细胞补充量=（Hb预计—Hb实际测定值）×体重×5 （Hb单位为mg/dl）[22]
（4）注意事项：
A.不能依赖输红细胞替代容量治疗
B.少白红细胞用于产生白细胞抗体患者
C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者
D.对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞
E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征
F.急性大失血无同型血源时，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应
