一例痛风性膝关节炎误诊为胫骨平台骨折病例分析
痛风性关节炎是由于高嘌呤代谢异常，痛风结晶在关节内沉积，导致炎性关节疾病。近年来，发病率呈逐年上升趋势，并且年轻患者所占比重增加。主要以关节肿胀、疼痛为主要表现，可出现局部皮温增高或发红。对于以膝关节为首发，不伴高尿酸血症，症状非典型的痛风性关节炎不容忽视，该类痛风性关节炎往往诊断困难，容易被误诊。本例病患为误诊病例。
临床资料
本例为回顾性病例，男性患者，49岁，因骑摩托车摔伤所后出现左膝关节疼痛，患肢予制动，休息，伤后6d出现肿胀，疼痛加重。既往有关节疼痛史，未予以治疗。临床查体：左膝肿胀，广泛压痛，膝关节疼痛，呈屈曲状态。入院后行左膝关节正侧位X线片（见附图A、B）、CT（见附图C、D）及MRI（见附图E、F），均报告为：左膝外侧间隙增宽，胫骨外侧平台骨折。血尿酸：403mmol/L。根据上述结果，临床诊断考虑为“左膝胫骨平台骨折合并外侧副韧带损伤”。制定手术方案：关节镜辅助下骨折复位术。术中关节镜所见，关节内大量痛风结晶沉积，并腐蚀关节软骨、半月板及韧带（见附图G、H），累及软骨下骨，未见关节明显骨折线，遂清理痛风结晶，大量等渗液冲洗关节腔，注射得宝松及罗哌卡因各1支。术后诊断：左膝痛风性关节炎。术后予口服非甾体抗炎药、痹宁汤等治疗，症状缓解出院，术后3个月随访复查，患者左膝疼痛消失，行走恢复正常。
讨论
1.痛风性膝关节炎的临床特点 痛风性关节炎是炎症性关节炎的一种类型，尿酸盐晶体沉积在关节软骨、滑膜及关节周围组织表面，腐蚀关节软骨及相关结构，引起炎症性改变。50%～70%的痛风病例初次发病发生部位在第一跖指关节，高尿酸血症是诊断痛风性关节炎的一个临床依据，是主要的风险因素，绝大多数有高尿酸血症个体并不会发生痛风性关节炎，且急性痛风发作的病患的尿酸水平也可以是正常的。对于无高尿酸血症的患者，有20%~30%的病例症状不典型，具有较高的误诊率。
2.误诊原因分析 ①本例患者有明确外伤史，询问病史后容易误导为外伤相关性疾病。患者伤后6d就诊，行患肢休息、制动后仍出现疼痛、肿胀加剧，未注意排除其他问题；②根据门诊查膝关节正侧位片、三维CT及MRI提示，可见胫骨平台骨折线，外侧关节间隙增宽，骨折塌陷。影像学支持对该病诊断是造成误诊的重要因素，术后分析为尿酸盐结晶沉积于半月板及软骨，腐蚀软骨并累及软骨下骨后，在影像学形成伪影，X线、三维及MRI等影像学检查对痛风性关节的诊断特异性不高；③该患者尿酸水平属正常范围。温习资料，患者痛风性关节炎急性发作，尿酸水平可无高尿酸血症，往往在临床实践中容易忽略，从而导致误诊。
3.如何减少误诊率 一般来说，痛风性关节炎的诊断依赖于临床检查和实验室检查。对于无尿酸增高的非典型病例，影像学检查具有着重要的作用，但传统的影像学检查方法用于痛风患者的诊断及疗效评价并不敏感。近几年来，随着影像技术的发展，肌骨超声和双能CT诊断痛风具有更高的准确率。肌骨超声能够探测到尿酸结晶在关节腔内呈“双边征”或点、团状的强回声，敏感区分晶体与软骨组织，是一项安全、便捷的诊断工具。双能CT是根据物质对不同能量X线衰减特性，表现出相对应的CT值，从而鉴别成像的物质，能够清晰显示尿酸晶体，具有更高的准确率，甚至在疾病的早期阶段或对于难诊断的病例有重要的指导意义。引起关节肿痛的病因复杂，可以是单纯的关节疾病，也可能是全身疾病在局部的表现，痛风性关节炎急性发作可以在外伤后诱发，对于难以诊断的病例，利用这些影像学工具，可减少疾病的误诊率。
