鞭炮爆炸伤后致颅内感染病例分析
鞭炮爆炸致颅脑损伤具有病情急、伤势重、伴随污染重、病情易变等特点，后期易形成颅内感染或脓肿，救治难度大，中国人民解放军联勤保障第960医院成功救治1例鞭炮爆炸伤致颅内感染复杂病例，现复习相关文献总结如下。
1.病例资料
1.1病史资料
患者36岁男性，在燃放花炮时伤及头部，当地医院CT检查示右侧额部颅骨骨折，颅内未见明显出血及异物，行头皮清创缝合术并行广谱抗炎治疗。患者伤后10d出现额部伤口破溃流脓，伴发热，意识淡漠，急转诊至我院。
1.2诊疗经过
复查CT示：颅骨骨折并颅内异物;头颅MRI示：脑内额部感染灶形成。急诊行颅内异物+感染灶清创术。手术第一步彻底清创：术中可见皮下残存鞭炮皮、沙粒、残存火药等异物，部分帽状腱膜、骨膜、骨质均破坏，骨质破坏区域大小约3cm×4cm，彻底清除异物;第二步行脑内感染灶清除：打开硬膜前行双氧水再次彻底冲洗，重新铺手术台，并更换手套、更换手术器械等。沿感染染灶外围铣下骨瓣，棉片覆盖感染灶，防止感染扩散，将整个感染灶整体清除，分离健侧帽状腱膜层，将帽状腱膜层与硬脑膜水密缝合，术后去除感染骨瓣，硬膜外留置引流管，术后加强抗感染、预防癫痫等综合治疗。见图1～4。
1.3预后
患者术后意识逐步好转，术后20d患者恢复良好，体温正常，无癫痫发作，平稳出院。
2.讨论
每年有数千名患者因鞭炮爆炸伤就诊，超过半数为15岁以下儿童，5～14岁儿童约占总数的35%。此外，矿山、工厂的爆炸事故也偶有发生，各种爆炸伤存在共同的致伤因素、救治特点，因此，研究爆炸伤的救治具有重要意义。爆炸伤的致伤机制包括致伤物的穿透、瞬时空腔效应和远达效应，可造成头皮的撕裂伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、脑脊液漏。
爆炸物碎片、泥沙、毛发、颅骨碎片等，随爆炸冲击波侵入体内，分散在组织腔隙内，不易完全清除，脑内留存异物，易形成脑内脓肿。有研究表明，颅脑爆炸伤的总感染率可达20%～45.7%。因此，及早、彻底清创是颅脑爆炸伤员得以成功救治的关键。应力争在伤后6h内彻底清创，仔细清除各层次异物，毛发、骨折碎片、弹片、爆炸残留物等异物均对脑组织有毒副作用，可引起脑组织变性、坏死、胶质细胞增生，甚至癫痫发作。
本例患者爆炸伤后开放性颅脑损伤，伤口局部破损明显，初诊时虽行头部CT检查，但鞭炮纸在CT下不显影，仅见颅骨骨折，未见颅内外异物，因此，初次清创时未彻底清除颅内异物，造成颅内感染。二次手术中发现鞭炮破片仍残留在皮下、帽状腱膜层，而碎骨片划破硬脑膜，部分残存在脑内，均被脓性分泌物包裹，术中清除脓性分泌物后，使用双氧水、生理盐水等反复冲洗，彻底清创的标志是彻底清除失活的组织、血凝块、异物，清创在进入硬脑膜时更换手术相关器械，减少继发感染的风险，所以彻底清创是非常重要的环节。
CT在爆炸伤患者病情评估起着重要的作用，可明确是否有颅骨骨折、血肿、异物，以及异物数量、大小、位置、射入方向、角度、距离等。本例患者初次接诊时虽进行CT检查，因鞭炮皮与软组织密度相近，CT上不能显影，造成初次清创时遗留鞭炮皮。再次入院时，通过磁共振检查，确认颅内脓肿及异物的存在。颅脑爆炸伤感染率高，选用合适的抗生素，可降低颅脑爆炸伤的感染率和死亡率。
本例患者初次治疗时选用广谱抗生素，因颅内存在异物，未能控制感染。转入我院后仔细清创同时选用广谱抗生素：万古霉素1g，1次/12h+美罗培南1g，1次/8h，抗生素使用时间为2周，控制效果较好。
综上所述，对于鞭炮爆炸伤患者要准确判断伤情，合理抗感染、抗癫痫，密切关注颅内压，适当治疗脑水肿。根据病情恢复情况，必要时行高压氧、功能锻炼等康复治疗。
