围术期输血那些事（二）
2. 浓缩血小板
（1）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板
（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
A.血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；
B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；
C.血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；
D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制；
E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；
（3）注意事项
A.手工分离血小板含量约为2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板含含量约为2.5×1011，保存期为5天
B.每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 10）′109/L血小板数量
C.小儿输注血小板5ml/kg，可使外周血血小板增加约(20~50)′109/L血小板数量[6]
3.输血浆
用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。
（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆
（2）使用FFP的指征：
A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；
B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；
C.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；
D.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP，5~8ml/kg)；
（3）使用说明
A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为200ml，100ml
B.每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量；
C.普通冰冻血浆用于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；
D.不应该将血浆作为容量扩张剂；
E.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险[23]
4. 冷沉淀
输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子，纤维蛋白原浓度>150mg/dl，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。
以下情况应考虑输冷沉淀：
A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；
B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；
C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；
D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
围术期纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。
5. 全血
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
对下列情况可考虑输入新鲜全血
A.新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者：
B.严重肝肾功能障碍需要输血者；
C. 弥散性血管内凝血需要输血者。
6. 大失血时药物辅助治疗
（1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用[24,25]，初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50 mg/kg；
（2）凝血因子ⅩⅢ浓缩物：应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时，治疗剂量为30 IU/kg[26,27]。
（3）凝血酶原复合物：若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用凝血酶原复合物(20~30 IU/kg)。如曾接受口服抗凝药治疗的患者[28,29]，在运用其他凝血药品处理围术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K。
（4）重组活化凝血因子Ⅶ：大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子Ⅶ[30]，它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍[31,32]，其使用剂量为90-120ug/kg,可反复使用。
（5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量[33,34]，推荐剂量为20~25 mg/kg，可反复使用或1-2mg/kg/h静脉泵注维持。
（6）Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）有助于术中止血；
（7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少，但重复使用可使疗效降低。
