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牙中牙病例报告-1

2022.1.22

牙内陷（dens invagination）是较常见的一类牙发育畸形，是牙体硬组织矿化前成釉器过度卷叠或局部过度增殖深入牙乳头中所致，发生率约为0.25%~10%。牙中牙（dens in dente）是牙内陷最严重的一种，因内陷深入的部位有牙釉质和牙本质，在X线片上表现为牙中央内陷的管腔，好像牙中包含一个小牙，故称牙中牙。其好发牙位为上颌侧切牙，其次为上颌中切牙，偶见尖牙和前磨牙，下颌牙罕见。现阶段，大多数口腔医师对其临床表现、诊断、分型和治疗不够了解，容易漏诊和误诊，最终导致治疗失败。本文对临床收集的3例典型牙中牙病例的治疗过程进行分析，并结合文献复习，以期为牙中牙的临床诊断思路和治疗方法的选择提供参考。

1.病例报告

病例1，男，9岁，发现左上前牙形态异常1周就诊。检查：22舌侧窝有一锥形牙尖，部分磨耗（图1A）；冷、热诊同对照牙，叩痛（-），不松动，牙龈正常（图1B）。X线根尖片示：22牙中牙，超过釉牙骨质界，不与髓腔穿通，Nolla分期：9期，根尖及根尖周未见明显异常（图2A）。诊断：22牙中牙（Ⅱ型）。

治疗计划：22窝沟封闭。处理：22清洁、隔湿，涂布封闭剂，光固化（图1C）。6个月后复诊：32远中切角磨损（图1D），其余无明显异常。X线根尖片示：22，Nolla分期：10期，根尖及根尖周未见明显异常（图2B）。治疗计划：22树脂充填。处理：22橡皮障隔湿、局麻下磨除舌侧窝牙尖，点状露髓（图1E），用iRootBPPlus直接盖髓（图1F），复合树脂充填（图1G）。

图1 病例1口内像。A.初诊时舌面；B.初诊时唇面；C.窝沟封闭；D.6个月后复诊；E.磨除牙尖；F.直接盖髓；G.树脂充填；H.9个月后复诊

图2 病例1X线根尖片。A.初诊时；B.6个月后复诊；C.9个月后复诊

病例2，男，26岁，下前牙牙龈肿痛2周就诊。检查：31牙冠暗黄色，唇侧牙龈红肿（图3A），舌侧牙体膨隆，无龋坏（图3B）；冷诊无反应，叩痛（+），不松动，未探及深牙周袋。牙髓电活力测试：31无活力。X线根尖片示：31牙中牙，髓腔宽大，根管壁较薄，近中根管壁影像不连续，内陷管腔呈线状低密度影，延续至根端，横行变宽，末端封闭，根尖孔闭合，根尖周近中侧可见大面积低密度影（图4A）。CBCT示：牙中牙近冠方与髓腔壁关系密切，越往根方越与根管内壁游离（图4a），末端呈“泪滴状”与牙根相连，且在颊侧与髓腔相通（图4b中箭头指向）；根尖周近中侧根管壁缺如，大面积低密度影（图4c）。

诊断：31牙中牙（ⅢA型）、慢性根尖周炎。治疗计划：31行根管治疗术，不排除拔除可能。处理：31橡皮障隔湿下开髓，呈不规则“C”形（图3C）。显微镜下借助超声将内陷管腔去除（图3D/图4B），根管预备，超声荡洗，封Vitapex，玻璃离子暂封。X线根尖片示：31根管内连续高密度影，近中超填（图4C）。

1个月后复诊：31牙龈红肿明显消退，叩痛（±）。X线根尖片示：31根尖区近中侧低密度影范围缩小，超填材料已吸收（图4D）。未行处理，随诊。3个月后复诊：31牙龈恢复正常（图3E），叩痛（-）。X线根尖片示：31根尖区近中侧低密度影范围较之前进一步缩小，骨密度增高（图4E）。处理：31橡皮障隔湿下去除原充填物，清理根管，超声荡洗；用MTA封闭根尖1/3，1d后热牙胶充填根管中上段。X线根尖片示：31根管内连续高密度影像，恰填（图4F），流体树脂垫底，复合树脂充填（图3F）。