下颌牙根尖孔外器械断针取出病例报告
1.病例报告
1.1 患者资料
女，33岁，于2016年3月29日因左下后牙反复疼痛3月余来本科就诊。患者半年前曾于外院行左下后牙治疗，近三个月来患牙有进食时的疼痛不适，自行口服消炎药症状未缓解，故来本科就诊。口腔专科检查：37牙合面可见完整白色充填物，探（一），叩痛（++），冷（一），无松动。38近中高位阻生，探（一），叩痛（一），冷（一），无松动，咬合面未见盲袋形成。
x线检查：根尖片可见根管内高密度充填物，根尖区可见一白色针状高密度影，断针周围有骨质低密度影像。CBCT检查可见异物长约3.8 mm，位于近中根下方，距离颊侧骨壁约7.5 mm，舌侧骨壁约5.4 mm，下颌神经管约3.4 mm。
1.2 治疗
①向患者说明患牙37的疼痛原因和拔牙取出异物的治疗方法以及38的治疗方案，患者接受拔除37，拒绝拔除38阻生齿，并签署知情同意书；②嘱患者口服头孢丙烯分散片0.5 g，替硝唑1 g预防感染；③局麻下拔除37，在CBCT影像指导下从近中牙根下方取出断针；④搔刮牙槽窝，并用双氧水、0.9%氯化钠注射液交替冲洗，牙槽骨复位，止血；⑤嘱患者拔牙后注意事项及如何行缺牙行修复治疗，拍摄曲面断层片观察断针取出情况。
图1 病例术前术后图片
2.讨论
器械折断是指根管治疗过程中所用的器械意外断裂并分离，折断分离的器械尖端可位于根管内或超出根尖孔，与根管形态、器械使用情况及操作手法有关。国内外报道根管内器械折断的发生率是1%～5%，其中70%以上发生在根尖1/3。目前国内尚无断针完全位于根尖孔外的病例报道。根管内分离折断器械是否取出要根据具体病例分析适应症与并发症，充分评估器械的位置、对患者心理及根管治疗预后的影响，而不应盲目取出。
对于根管治疗过程中折断器械是否取出专家学者仍持有不同观点，Spili等翻设计了病例对照试验比较146例根管内发生镍钛器械折断与未发生器械折断的病例根管治疗预后情况，经1年以上随访，两者治愈率未发现明显统计学差异。葛久禹嘲认为折断的器械阻碍了根管疏通，影响根管扩大、清理、消毒、充填，可能造成根管治疗的失败，应及时取出。临床中应根据根管预备的程度，断针位置，根管形态、弯曲度、患者的依从性及操作者技术的熟练程度综合判断取出器械的利弊并做出决断。
本病例断针完全位于根尖孔外，因患者在外院行根管治疗本科医生对器械折断的时间过程并不知情。患者因咬合症状明显在我科就诊，根据拍摄的CBCT可以准确判断器械的具体位置以及与下颌神经管的距离。器械长期处于根尖孔下方一方面给患者带来一定的心理压力，另一方面周围组织挤压器械可能造成对下颌神经管的损伤。对断针的取出人路进行分析，颊侧骨壁距离断针7.5
mm，取出时对颊侧骨板破坏损伤严重，造成颊侧大量骨缺损；舌侧骨壁距离断针5.4
mm，不仅会损伤舌侧骨板，操作时视野也很受限；拔除患牙对患者损伤相对较小，术后可考虑行修复治疗，综合考虑以上治疗方案选择拔除患牙并在CBCT影像指导下安全取出断针，未伤及周围组织结构。
