鞍下原发颅咽管瘤恶变病例报告
病例报告
患者女，31岁，因“左侧鼻塞、头痛4个月”于2003年6月3日就诊于安徽省立医院。患者左侧持续性鼻塞4个月，伴枕部胀痛，渐进性加重，伴睡眠打鼾、嗅觉下降，无明显流涕及鼻出血，伴双侧耳闷、耳鸣，听力无明显改变，无张口受限及面部感觉异常。外院CT及MRI检查显示蝶窦、蝶鞍病变向下达鼻咽部(图1)。曾于鼻咽肿物处穿刺抽出酱油色液体5 ml，未送检。
图1 患者初诊时鼻窦影像学所见 A：轴位CT示蝶窦低密度影，侵蚀鞍底和蝶窦底壁并突向鼻咽部，底部有高密度影；B：矢状位MRI示蝶窦蝶鞍病变向下达鼻咽部，T2加权像病变上部为高信号、下部为稍高信号
入院体格检查：鼻内镜下见鼻中隔向右侧偏曲，后端向双侧鼻腔膨胀性生长，双侧蝶窦前壁膨隆，向下占据鼻咽腔，视力、视野检查未见异常。排除手术禁忌证后，于人院第4天行鼻内镜下双侧蝶窦占位切除术，术中见蝶窦前壁骨质吸收变薄，窦腔内囊性肿物，囊液呈咖啡色，内含胆固醇结晶及干酪样物，彻底切除囊壁。术后病理结果提示颅咽管瘤局部恶变(图2)。患者术后于我院肿瘤放疗科行放射治疗，剂量为6000 cGy/30f，放疗结束后于门诊定期复查，至2015年均未见明显肿物残留与复发征象(图3)。
图2 第1次术后组织病理学检查所见 囊壁纤维组织增生伴玻璃样变性，囊壁内大量胆固醇结晶沉积伴出血，炎性细胞浸润，囊内实性瘤细胞丰富，呈条索状，局部鳞状上皮乳头状生长(细箭头处)，核分裂象易见，细胞异型明显，可见大量角化珠伴钙化(三角箭头处) A：HE×100；B：HE×200
图3 第1次术后12年鼻窦MRI检查所见 未见肿瘤残留及复发 A：轴位；B：矢状位
2016年9月患者因左侧面部麻木、疼痛就诊于当地医院，行MRI增强扫描提示左侧鼻咽部、咽旁问隙、颞下窝及颅底占位(图4)，考虑肿瘤复发，再次就诊于我院。入院后鼻内镜下见鼻中隔后端部分缺如，左侧鼻咽部淡红色新生物，表面不平呈颗粒状。于鼻咽部取活检，病理结果提示高分化鳞状细胞癌。因肿瘤范围广，包绕颈内动脉，与患者家属沟通，建议颈内动脉覆膜支架植入后行手术治疗。患者家属因经济原因拒绝支架植入，后经多学科讨论后，于2016年11月28日行影像导航辅助鼻内镜下肿瘤姑息性切除，使用等离子刀及动力系统切除左侧鼻咽部、翼腭窝、颞下窝、斜坡及颅底肿瘤，部分包绕颈内动脉周围的肿瘤未能切除。手术过程顺利，术后病理为高分化鳞状细胞癌(图5)。术后患者转入放疗科行适型调强放射治疗，处方剂95％肿瘤计划靶体积6000 cGy/30f，疗程结束后患者出院。3个月后复查，鼻内镜检查见术腔内较多痂块，清理后术腔局部伪膜伴坏死样物，未见明显新生物。
图4 第1次术后13年(第2次术前)鼻窦MRI检查所见 右侧鞍旁、颞下颌窝及咽旁间隙占位(箭头处) A：轴位；B：矢状位
图5 第2次术后组织病理学检查所见局部鳞状上皮乳头形成(箭头处)，肿瘤细胞异型性明显，核大深染，局部呈现浸润性生长 A：HE×100；B：HE×200
讨论
颅咽管瘤是一种源自Rathke囊残余组织成分的颅内先天表皮源性肿瘤，约占颅内肿瘤的3％～3.5％，大多位于鞍区，向鞍上生长，生长缓慢，累及鞍下者少见。根据WHO病理分型，颅咽管瘤为WHO I级肿瘤(良性)，并分为釉质细胞型及鳞状乳头型两种病理类型，还有部分患者表现为两者混合型。发病年龄呈现双峰样分布，釉质细胞型颅咽管瘤可见于任何年龄，多见于5～14岁儿童；鳞状乳头型颅咽管瘤多见于50～70岁成年人。常见临床表现包括头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状；视乳头水肿、视力障碍、视野缺损等视觉异常；基础代谢率降低、发育迟缓、烦渴多饮及尿崩症等内分泌紊乱及代谢障碍。典型颅咽管瘤的MRI表现为鞍区囊性或囊实性占位，囊性部分在T1W1上多为低或稍低信号，T2W1上为高信号，增强扫描后囊壁呈环状强化。颅咽管瘤虽然属于良性肿瘤，但常表现为侵袭性生长，又毗邻下丘脑等重要结构，因此术中全切有一定难度，即使是显微镜下确认全切且术后首次复查MRI未见残留的患者，仍有复发的可能性。肿瘤次全切除和全切除术后的复发率分别为50％～70％和30％，多数学者建议术后辅助放疗。
颅咽管瘤恶变临床十分少见，1973年由Salyer和Carter首次报道，目前世界范围内个案报道仅20余例，原发颅咽管瘤恶变报道仅检索到6例，其中4例为首次手术后病理切片证实为颅咽管瘤恶变，3例为鳞状细胞癌，1例为造釉细胞癌。本病例首次术后病理证实为颅咽管瘤恶变，2次手术后病理为高分化鳞状细胞癌。文献报道颅咽管瘤恶变后病理多为鳞状细胞癌，其他还包括造釉细胞癌、肌上皮癌、梭形细胞肉瘤等，本病例与既往报道的原发颅咽管瘤恶变相似，初次手术前无放疗史，因此为原发颅咽管瘤恶变。对于颅咽管瘤恶变，WHO中枢神经系统肿瘤分类(2016)中并未提及，因其发病率极低，目前尚无统一的诊断标准，主要依靠组织病理学特征进行诊断，如细胞核多形性、高有丝分裂活动等细胞异型性表现，以及血管浸润、肿瘤细胞浸润性生长及凝固性坏死等恶性肿瘤特征。原发颅咽管瘤恶变预后差，文献报道患者均在2年内死亡，最短2周后死亡，而本例患者为术后14年复发。尽管有文献报道颅咽管瘤恶变可能与术后放疗相关，但颅咽管瘤恶变具体机制目前尚不清楚，在治疗上多给予手术治疗及术后放化疗。因其发病率极低，对于颅咽管瘤恶变的治疗目前尚无统一意见，仍需要进一步归纳总结。
