一例簇发性 Spitz 痣病例分析
1 临床资料
患者男， 4 岁，下颌部皮肤丘疹3 个月。患儿 3 个月前无明 显诱因于下颌部出现米粒大小红色丘疹，家属未重视，皮疹渐 增多、增大，于当地医院诊治( 诊断不详) ，予“液氮冷冻治疗”后 无明显好转，遂来本科就诊。患儿为足月顺产，既往无特殊病 史，家族成员中无类似疾病史。体检: 心、肺正常，浅表淋巴结、 肝、脾未触及肿大，其他系统检查无异常发现。皮肤科情况: 下 颌部散在数个直径约0. 5 ～1. 0cm 大小红色丘疹，呈簇集状，孤 立不融合，表面光滑，部分表面呈乳头状颗粒，有浸润感，无水疱、糜烂、出血、溃疡( 图1) 。实验室检查:血尿常规、肝肾功能、 ENA 谱、梅毒血清学检查均正常。皮肤镜示: 苍白色及淡红色 背景下可见均匀的团块状或点状血管( 图2) 。皮损组织病理检 查示:痣细胞肥大，呈梭形和上皮样，均表现核大，核仁明显，胞 浆嗜酸性，巢状或弥漫生长方式，少量多核巨细胞形态，未见明 显色素存在，病变主要位于真皮浅层，巢状累犯表皮层( 图 3) 。 免疫组织化学示: EMA( + ) ，P170( 弱 + ) ，S-100( + ) ，HMB45 ( +) ，CD68( +) ( 图4) 。诊断:簇发性 Spitz 痣。患者收治入院 后在氯胺酮麻醉下行手术切除皮损，现仍在随访中。
图1 患者皮损;图2 皮肤镜检查
HE ×40; HE ×100 图3 皮损组织病理
图4 免疫组织化学 ( SP ×40)
2 讨论
Spitz 痣是一种来源于黑素细胞的良性肿瘤，在病理上不易 与 Spitz 样黑素瘤鉴别。首次由 Sophie Spitz 于 1948 年报道，并 将其与黑素瘤区别开来。本病好发于儿童面部，约 15% ～ 30%见于青少年和成人，也有老年人发生的病例报道。Spitz 痣又称幼年良性黑素瘤( juvenile benign melanoma) 、梭形或上皮 样细胞痣( spindle cell or epithelioid cell nevus) ，Patrick认为将 “良性”及“黑素瘤”组合在一起的病名互相矛盾，应予废弃。 Spitz 痣多为单发，临床表现为无自觉症状，可有各种不同颜色， 如粉红色、暗红色、黄棕色、紫色或黑色等，无毛发，圆顶状的丘 疹，表面可为光滑、息肉状或疣状。
簇发性 Spitz 痣属于 Spitz 痣 中的一种少见类型。多发性的 Spitz 痣病因尚不清楚，日晒及晒 伤、肿瘤、皮内注射、放疗、化疗等均被认为是可能的因素。Aida 报道了1 例儿童因患膀胱前列腺横纹肌肉瘤行多重药物 化疗后，于之前即有斑痣的面颈部、躯干部缓慢出现多发性皮 肤色素性增生物，经病理活检确诊为多发性 Spitz 痣。有的学者 认为 Spitz 痣不伴有基因水平的改变，而 Sarin对 1 例患簇发 性 Spitz 痣的25 岁男性进行检测后发现，该患者存在一 HＲAS 位点的基因突变( c. 37G→C， p. Gly13Arg) 。
簇发性 Spitz 痣多见于儿童，成年人也可发生，临床上常表现为群集的黑色或褐色、粉红色丘疹。经文献检索，国内共报 道了5 例簇发性 Spitz 痣，王雷等报道了1 例在正常皮肤上出 现的簇发性 Spitz 痣，皮损为乳头瘤样外观的淡红色小丘疹，与 本例皮损形态类似; 另外 4 例患者均为红褐色丘疹，而国外报 道的簇发性 Spitz 痣亦多发生于斑痣的基础上，外观类似黑素痣 或黑素瘤。本例患者皮肤镜表现为苍白色及淡红色背景下均 匀的团块状或点状血管，而国外报道呈粉红色的 Spitz 痣皮肤镜 下表现为淡红色背景下迂曲的血管网或粉红色背景下短而 有光泽的白色条纹，均与本例患者不尽相同，考虑该病不只 有一种皮肤镜下表现。Spitz 痣组织病理学的主要特点是不透 明或毛玻璃样细胞质内丰富的梭形( 45% 的病例) 或上皮样细 胞( 20%) 增生，或两种细胞混合呈巢状分布( 35%) ，结构对称， 边界清楚，与周围表皮形成明显裂隙，黑素细胞有显著成熟现 象。梭形细胞占优势时，痣细胞巢与增生表皮可形成“下雨样” 外观，细胞凋亡、核分裂相、局灶性坏死较少见。近表皮处的有 丝分裂活性增高、结构不对称、细胞异型性明显等有助于与黑 素瘤鉴别。60%的 Spitz 痣在真、表皮交界处可见到 Kamino 小 体，较黑素瘤更常见。 簇发性 Spitz 痣临床上较为少见，表现为淡红色的更少，容 易与血管瘤、化脓性肉芽肿、 中央可见纤维素样变性。本病需与转移性 Crohn 病、某些形式 的皮肤结核、痛风、类风湿结节和深部真菌病相鉴别，已行抗酸 及 PAS 染色排除结核及异物肉芽肿类疾病，患者肺部 CT 及结 核菌素试验已排除结核感染，血尿酸及类风湿因子均无升高亦 可排除痛风、类风湿结节。且既往短期使用糖皮质激素治疗效 果好，目前诊断:皮下型结节病Ⅱ期; 因患者拒绝口服糖皮质激 素治疗，出院后未予激素及免疫抑制剂治疗，目前正在随访中。
有报道称结节病目前尚无特效疗法，常用糖皮质激素， 绝大部分结节病病人不经治疗可获自行缓解，总体愈后良好; 但结节病的死亡率约为1% ～4%，50%的患者有至少轻度的永 久的器官功能受损。肺、心脏和中枢神经系统受累是主要原 因。一般认为处于进展期、皮损分布广泛的毁容性皮损应给予 积极系统治疗，当然还有其他免疫抑制剂应用于结节病，如 环磷酰胺、硫唑嘌呤、羟氯喹等，对大剂量糖皮质激素和一种免 疫抑制无效的病人，可试用联合治疗。最近用免疫抑制剂与 激光联合治疗在部分患者中有效，肿瘤坏死因子 ( TNF) -α 是 参与结节病发病的一种重要的炎症递质，近年来，TNF-α 抑 制剂有效治疗本病的报道越来越多。国外也有文献报道使 用光动力学疗法( PDT) 治疗皮肤结节病疗效理想且不良反 应小。
结节病作为易误诊的疾病，其临床表现复杂多样，缺乏特 异性。临床医师应提高对该病的认识，治疗后如果效果欠佳， 一定要注意转换思路，防止误诊误治; 结合临床表现、影像学检 查加以区分，同时应尽可能进行病理学检查协助诊断，以提高 疾病的诊治率。
