青春期巨大卵巢畸胎瘤病例分析-1
一、病例简介
患者，女，13岁，未婚，无性生活史，因“发现下腹膨隆8月”入院。
现病史：8月前患者无明显诱因下自觉下腹膨隆，无明显腹胀腹痛，无尿频尿急，无肛门坠胀感等不适，未予重视，未就诊。5月前患者自觉下腹部膨隆较前明显，约至脐上，伴胃纳下降，便秘，偶有下腹胀，无腹痛，无尿频尿急，无肛门坠胀感等不适，仍未就诊。2天前患者因下腹部膨隆较前进一步增大，至剑突下，遂至桐乡市中医院就诊，行经腹超声提示：“腹腔巨大囊性包块21.3*10.5*30.8cm，有包膜，内部回声杂乱，可见分隔”。查全腹CT示：“腹腔巨大肿瘤，囊性畸胎瘤考虑”，建议行手术治疗。患者为求进一步诊治，遂至我院就诊，要求手术治疗，现患者偶有腹胀，无腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无尿频尿急不适，门诊拟“盆腔肿物”收住入院。
既往史：患者既往平素健康，无手术史。
月经史：平素月经周期规则，量中等，色红，无痛经，白带无殊。初潮年龄11岁，周期30-33天，经期7天。末次月经：2020-07-10。
一般查体：入院体温：37.2℃，脉搏:89次/分，呼吸：18次/分，血压：116/74mmHg。心肺听诊无殊，腹软，膨隆至剑突下，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
妇科检查：肛腹诊：外阴：未婚未产式，阴道：未查，宫颈：未查；子宫：腹部触及一巨大包块至剑突下，无法触及子宫，轻度压痛；附件：无法触及。
辅助检查：
入院查血常规、血生化、血凝、STD、肝炎、乙肝三系、胸部CT及心电图等未见明显异常。
甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：6.25 pmol/l↑；总甲状腺素（TT4）:170.77 nmol/l↑; TSH：5.40uIU/ML↑。
血肿瘤标志物：糖类抗原CA125：273.5U/ml↑；糖类抗原CA199：277.2U/ml↑；鳞状细胞癌抗原SCC：3.6ng/ml↑；AFP:4.6 ng/ml；CEA：4.4ng/ml; 人绒毛膜促性腺激素(HCG):<0.01mmol/L。
生殖激素：黄体生成素(LH)5.03IU/L，卵泡刺激素(FSH)7.17IU/L，睾酮(TTE)0.9nmol/L，雌二醇(E2)83.39pmol/L，孕酮(P)4.75nmol/L，泌乳素(PRL)9.5ng/mL，硫酸脱氢表雄酮5.88μmol/L。AMH：2.34ng/ml。
入院复查三维超声：子宫前位，正常大，内膜厚0.4cm（双层），宫壁回声均匀。双卵巢显示不清。腹腔内见一巨大囊实性包块，其上缘达剑突下，外缘达腋前线，内囊性为主，多房分隔，内液欠清，内见多个团块状及短线状强回声，较大范围约5.7*3.5*4.3cm，未见明显血流信号。检查意见：腹腔内巨大囊实性包块（畸胎瘤待排，建议进一步检查）
入院查本院盆腔MRI增强扫描示：T1WI、T2WI、DWI及增强扫描盆腹腔内见巨大肿块影，大小约30.6*22.1*21.7cm，边界较清，大部分呈囊性位长T1WI长T2WI信号,多房分隔，囊内见结节状片状实性成分，T1WI呈等低信号，T2WI呈高低混杂信号，FAT序列见不规则高信号影，增强后呈囊壁分隔及实性成分轻度强化。右卵巢似可见、大小及信号未见明显异常，左卵巢显示不清。子宫后倾受压改变，大小、信号未见明显异常，盆腔内见少量液体影，盆腔未见明显肿大淋巴结影。诊断结果：盆腹腔巨大囊性为主肿块，首先考虑卵巢畸胎瘤，来源于左卵巢可能。
初步诊断：盆腔肿物，右侧卵巢囊肿。
诊疗计划：完善相关检查，排除手术禁忌后行单孔腹腔镜探查（备开腹探查术）。
二、诊治经过
手术经过：患者在全麻下行“单孔腹腔镜下左侧卵巢良性囊肿剔除术，单孔腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，单孔腹腔镜下左侧输卵管系膜囊肿剔除术”。单孔操作术中见：于脐部正中取纵行切口，长约2.5cm，置镜观察见盆腹腔内见一大小约30cm包块，上缘似达剑突下，占据整个视野，其余组织均不可见。
手术操作：予Allis钳提起盆腔包块，穿刺器穿刺该盆腔包块，吸出清亮液体约5000ml，血管钳夹闭穿刺口，提起该盆腔包块，探查来源于左卵巢，表面光滑，与周围组织无明显粘连，左侧输卵管匍匐其上，长度拉伸至20cm左右，增宽约3.0cm，质地柔软，伞端粘膜存在，壶腹部可见一直径约0.5cm系膜囊肿，壁薄，内液清。予Allis钳提起左侧卵巢囊肿，剪开皮质，沿囊肿间隙与卵巢皮质分离，分离过程中见囊肿为多房，内见大量骨性组织、脂肪组织及头节，实性组织总体积约20*10*10cm，血管钳逐把将实性组织自切口中拖出，送快速冰冻病理检查。继续钝性及锐性分离剩余部分囊壁，剔除过程中，部分囊壁内见似乳头状结节，再次予剔除后送快速冰冻病理检查，完整剔除左侧卵巢囊肿，3-0可吸收线荷包式间断+连续缝合卵巢，使卵巢修复成形，剩余左侧卵巢组织大小约10*5*4cm。提起左侧输卵管系膜，予电凝并切断蒂部。
术中快速冰冻：术中2次左卵巢囊肿送冰冻，回报（左）卵巢畸胎瘤，未见未成熟神经成分；及(左)卵巢成熟性囊性畸胎瘤。
于脐部切口处置镜。置镜观察见：子宫前位，正常大，表面未见明显肌瘤样突起，与周围组织无粘连。左侧卵巢大小约10*5*4cm，与周围组织无明显粘连，左侧输卵管匍匐于左卵巢表面，长度拉伸至20cm左右，质地柔软，伞端粘膜存在；右侧卵巢囊性增大5*3*2cm，其内可见一直径约2.0cm囊性块，与周围组织无粘连；右侧输卵管走形自然，质地柔软，伞端黏膜存在。子宫直肠陷凹存在，盆腔内未见蓝紫色内异病灶。
手术操作：电凝并剪开右侧卵巢囊肿表面卵巢皮质，沿卵巢纵轴剪开，于囊肿与卵巢皮质间界限钝锐性分离，分离过程中囊肿破裂，流出清亮囊液，吸净囊液，钝锐性完整剔除右侧卵巢囊肿壁并完整取出，术后剩余右侧卵巢大小约4.0*3.0*1.5cm，林格氏液反复冲洗盆腔，吸净腹腔内液体，再次检查手术野无活动性出血，倍菱1块置于创面止血，几丁糖一支涂抹腹腔预防粘连。2-0可吸收线连续缝合腹膜及前鞘，间断缝合皮下脂肪层，予可吸收线连续缝合皮肤切口。
患者术后体重减轻4.5kg，术后恢复可。
术后常规病理：(左)卵巢成熟性囊性畸胎瘤，见大片神经组织(右)卵巢囊状滤泡(左输卵管系膜)苗勒囊肿。
出院诊断：左侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤，右侧卵巢囊状滤泡，左侧输卵管系膜苗勒囊肿。
出院医嘱：1. 注意休息、合理营养、避免感染；2. 禁性生活及盆浴1个月；3. 若有明显腹痛、阴道流血、发热等不适及时就诊；4.术后3月门诊复查；5.出院后1-2周复查甲状腺功能；6.出院带药：无。
