一例患者颈静脉搏动心电图分析
一名65岁的女性患者，无任何不适症状，为行常规体检就诊。心脏收缩期可见间断出现的强有力的颈静脉搏动，胸骨左缘可闻及Ⅰ/Ⅵ全收缩期杂音，随呼吸增强。心电图如下。颈静脉搏动的原因最可能是什么？
心电图分析
▲窦性心律，间断自身心室下传，右心室按需起搏（VVI）伴房室分离
前3个QRS波增宽，呈左束支阻滞型，Ⅰ导联为宽R波（→），V1~V6导联为QS波（←），QRS波之前可见起搏脉冲信号或钉样信号（+）。心率70次/分。QRS波增宽（0.18s），其前无清晰可见的P波。因此为右心室起搏产生的QRS波。
随后的3个QRS波变窄（0.08s），每个QRS波之前均有P波（*），而且PR间期固定（0.18s）。Ⅰ、aVF导联P波正向，可能为窦性P波。窄QRS波中第一个波（心电图中第4个QRS波）提前出现（↑），是因为重建窦性心律后的心率快于起搏频率。
窦性心律的频率为72次/分，不存在心室起搏的心电图表现，这是因为窦性心率快于起搏频率的低限（70次/分），导致起搏脉冲的发放受到抑制。所以该心电图为心室按需起搏，即起搏器的工作模式为VVI模式。窦性心律的QRS时限正常（360/395 ms）。
3个窦房结下传的QRS后再次出现心室起搏的QRS波，心电图中可见起搏刺激信号（↓）。随后起搏的QRS中的第一个QRS波（心电图中第7个QRS波）前面可见P波（^），PR间期较短。这个P波没有夺获心室（PR间期短于窦性夺获时的基线PR间期），但此时恰好出现心室起搏。因为窦性心率慢于起搏频率的低限（70次/分），所以心室按需起搏器恢复其正常的功能进行起搏。
颈静脉搏动呈双相，由两个波组成：①A波（舒张末期心房收缩）和②V波（收缩期静脉血回流至右心房）。收缩期的高V波可能是严重三尖瓣反流所致，并且在每次心跳都可以观察到，而不是间断出现。而该患者仅存在Ⅰ/Ⅵ级杂音，提示轻度三尖瓣反流，产生明显V波的可能性不大。
间断出现的强有力的颈静脉搏动更常见于房室分离引起的“大炮A波”，当心房收缩与心室收缩引起三尖瓣关闭同时发生时出现。VVI起搏时P波与心室波分离，P波出现在T波中，即存在房室分离，表现为大炮A波。
本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷6）起搏心律、遗传性心律失常、电解质紊乱及其他》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
