利用锥形束CT进行跨下牙槽神经管种植手术病例报告
随着医疗与经济的发展，种植修复已经成为牙缺失的常规修复方法，不过临床上约40%的患者在行下颌牙种植修复时牙槽骨仍存在骨量不足的问题。由于下牙槽神经管的存在，使种植手术受到一定限制，通常需要进行Onlay植骨、下牙槽神经移位和牵张成骨等前期手术来增加种植术区的骨量。然而由于这几类手术程序复杂、创伤大，多数患者会放弃种植修复的选择。
本病例下颌后牙区骨高度严重不足，通过利用锥形束CT（CBCT）对颌骨形态、神经管位置、管突距离等进行精确分析，指导跨下牙槽神经种植，最终获得了良好的种植修复效果，避免了上述复杂的手术。
1.病例资料
患者女，63岁。因“双侧下颌磨牙缺失”于2015年10月就诊于吉林大学口腔医院种植科。专科检查：患者面部对称，77缺失，龈距离约3mm，角化龈正常，开口度正常，开口型正常，无关节弹响，咬合关系正常。
CBCT显示：7牙槽嵴顶距下牙槽神经管距离约8.0mm，神经管位置偏舌侧，颊侧骨壁距下牙槽神经管距离约9.3mm（图1a）；7牙槽嵴顶距下牙槽神经管距离约7.8mm，颊侧骨壁距下牙槽神经管距离约9.7mm（图1b）。诊断：下颌牙列缺损。
图1 77一期种植术前的CBCT片。a7牙槽嵴顶和颊侧骨壁距下牙槽神经管距离；b7牙槽嵴顶和颊侧骨壁距下牙槽神经管距离
治疗计划：利用下牙槽神经管颊侧空间，跨神经植入种植体。治疗过程：局麻下在双侧下颌磨牙缺失区牙槽嵴顶分别作切口，翻开黏骨膜瓣（图2a），找到术前设计的植入点，用先锋钻小幅度反复提拉，并参考患者神经支配区域感觉，利用神经管颊侧骨量逐级预备种植窝，攻螺纹并植入Straumann®4.1mm×12mm种植体各1枚（图2b），安装覆盖螺丝。在7的远中见骨缺损，在骨缺损处充填Bio-oss®骨粉（图2c），覆盖Bio-gide®膜（图2d）。术后拍摄CBCT片，显示2颗种植体方向良好（图3a），见种植体与神经管的距离约1.5mm（图3b～3c）。术后用探针刺激颏神经支配皮肤有痛感，随诊患者每日感觉，未出现下唇口角及颏部皮肤麻木、肿胀或由于暂时性出血和轻度水肿引起的神经功能性障碍。
图2 7一期种植手术过程。a翻开黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴顶；b植入Straumann®种植体1枚；c旋入覆盖螺丝，在骨缺损处充填Bio-oss®骨粉；d覆盖Bio-gide®膜
图3 术后拍摄的77CBCT片。a2颗种植体方向良好；b7种植体与下牙槽神经的位置；c7种植体与下牙槽神经的位置
术后3个月下颌后牙区种植体与骨结合良好，行二期手术，更换愈合基台。二期术后半个月，牙龈袖口形态良好（图4a），制取印模。由于77龈距离较低，制作螺丝固位金属冠，牙龈和牙冠形态及色泽良好，患者使用后满意。
图4 7修复图片。a7牙龈袖口；b八角基台螺栓固位；c光固化树脂封闭螺丝通道；d7烤瓷冠颊侧观
2.讨论
下颌后牙区多颗牙连续缺失后，牙槽骨逐渐吸收，高度降低，下牙槽神经管与牙槽嵴顶之间的距离缩小，可用骨高度越来越少，骨吸收严重时下牙槽神经甚至可以位于牙槽嵴顶的表面。通常对于下颌骨高度不足的病例需要进行下牙槽神经移位、Onlay植骨和牵张成骨等前期手术来提高种植部位牙槽骨的高度和宽度。但下牙槽神经移位术操作不慎会损伤神经，造成下唇麻木等严重后果；Onlay植骨手术程序复杂、需要开辟第二术区；牵张成骨疗程长、创伤大、美观效果不佳。因此，这3类术式均有一定的弊端。跨下牙槽神经种植即利用下牙槽神经管颊侧的骨量植入种植体。跨下牙槽神经种植手术具有可简化手术、提高种植成功率等优点。
根据文献报道，下牙槽神经管在下颌骨体部走行的规律为：在颏孔后1~2 cm处，下牙槽神经管的走行趋势是偏向舌侧骨板，且越向后偏移程度越大。另有研究表明，下颌骨后段下牙槽神经管至颊侧骨壁的平均距离为5mm。下颌6区的下牙槽神经管55%居中，39.5%偏向舌侧，5.5%偏向颊侧。CBCT显示，本病例下颌后部的颌骨基部较宽，神经管距离颊侧骨壁平均为9.5mm，神经管位置偏向舌侧，与文献描述相符，为跨下牙槽神经种植提供可能。
CBCT不但可以显示牙槽嵴顶距下牙槽神经管的距离及下牙槽神经的走行方向，也可对下牙槽神经与周围结构的关系、颌骨形态等重要解剖特点进行术前评估和术后观察。本病例通过CBCT精确测量及术前设计，保证了手术的安全性，避免了下颌神经管的损伤。按照选择种植体的基本原则，在一定范围内增加种植体的长度和直径可以增加种植体与骨的接触面积，增强种植体初始稳定性，提高种植体及周围骨组织的抗压力和抗剪切力，进而增强种植体的长期稳定性。种植体长度每增加3.0mm，表面积可增加10%；种植体直径每增加0.25mm，表面积可增加10%。
本病例使用的Straumann®4.1mm×12mm种植体，基本能达到正常负荷能力。下颌磨牙区牙槽骨重度吸收的病例，利用CBCT术前设计，进行跨下牙槽神经管且偏颊侧种植手术可以避免损伤下牙槽神经，最大限度地利用牙槽骨的骨量，达到种植体的有效高度。该手术步骤简单、创伤小，可使下颌磨牙区牙槽骨重度吸收的患者易于接受种植义齿修复，并取得理想的种植效果。
