一例后牙咀嚼不适诊疗分析
病例资料
病例1．患者，女，74岁，2013年6月因左下后牙咀嚼不适就诊。临床检查：36、37缺失，38近中倾斜；35颊侧颈部部分缺损，无明显龋坏，叩痛（±），松动（一），牙龈退缩2mm，牙周探诊1～2mm，冷热刺激不敏感，电活力测定迟钝，诊断为慢性牙髓炎（图1）。
35进行根管治疗后，35～38固定桥修复。1年后因左下后牙区反复肿胀再次就诊；查35牙龈红肿，松动Ⅲ度，远中颊、舌侧牙周袋探诊深度8mm，X线显示牙骨质碎片游离于牙周袋内，牙槽骨吸收破坏严重（图2），患牙无法保留予以拔除。35离体牙见距根尖3mm处牙骨质缺损，呈片状剥脱，牙骨质碎片大小约为2mm×4mm。
病例2．患者，女，61岁，2014年10月因双侧上后牙反复肿痛不适就诊，检查双侧第一前磨牙松动Ⅲ度，近中牙周袋探诊深度5～6mm，冷热刺激不敏感，电活力测定迟钝。14 X线片可见明显牙骨质碎片游离于牙周袋内，近中牙槽骨吸收至根尖区（图3）；24 X线片可见部分牙骨质缺失，牙槽骨吸收破坏严重（图4）。
鉴于患牙及根尖周组织破坏严重，遂将14、24拔除。14、24离体牙可见距根尖2～3mm处牙骨质缺损，呈片状剥脱，牙骨质碎片大小约为2mm×3mm。
讨论
据报道，牙骨质撕裂常见于老年人，60～70岁人群多见；性别男女无明显差异。牙骨质撕裂患者初次就诊主诉症状有咀嚼时近牙根的牙龈组织疼痛，根管治疗术后数年发生疼痛或慢性窦道经久不愈。第1例患者主诉左下后牙咬物不适，临床医生经验不足忽略牙本质撕裂影像，X线片显示牙骨质碎片与根面部分分离，呈斜刺状的高密度影像，未进行处理，导致修复后1年患者出现修复体周围牙龈反复肿胀。
Tulkki等认为牙骨质撕裂与年龄、创伤、咬合创伤密切相关，认为随年龄增长，牙使用寿命延长，临床医生应该更多地意识到这种罕见的疾病。也有学者认为牙骨质撕裂常发生在牙本质牙骨质界，这与牙本质牙骨质本身薄弱的机械连接有关。结合本2例患者，我们认为牙骨质撕裂的发生与患者年龄及创伤密切相关。牙骨质撕裂好发于前牙，其次前磨牙、磨牙。
我们观察到的2例均发生于前磨牙，其中1例为双侧同名牙对称发生。临床表现为患牙牙龈多充血水肿，牙周探诊多探及7mm以上的深牙周袋，冷测可敏感或无反应；根尖片显示牙槽骨广泛的垂直型吸收缺损，患牙牙根出现高密度阴影与牙根面部分分离；牙根近牙颈部结构与牙齿分离朝向远中方，累及根长的2/3。
本2例患者X线片均可观察到牙槽骨骨吸收及牙根组织结构片状缺损。如对裂片进行组织学观察可见牙骨质结构。牙骨质撕裂应与慢性牙周炎、牙根纵裂、根分叉病变及牙周脓肿等疾病鉴别。牙骨质撕裂的治疗原则，患牙松动度在I～II度，病变局限，仅1～2个位点探诊深度较大时，可拔除撕裂的残片后行牙周刮治和根面片平整，或采用引导组织再生术、植骨术，及釉质基质衍生物等修复缺损、促进愈合。对牙松动Ⅲ度，病变区牙槽骨广泛吸收的患牙只能采取拔除术以彻底消除感染源。
