一例以胸腔积液为首诊病例分析
病例：患者，男，28岁，3天前无明显诱因出现阵发性干咳、左季肋部疼痛、胸闷，活动后加重，伴畏寒发热、最高38.2℃。胸部CT：左肺斑片状高密度影，边界不清。“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗后症状未缓解，复查胸部CT：左侧胸腔积液。
吸烟史4年，5支/天，饮酒5年，约半斤/天。
查体：T 36.8℃，P 98 次/分，R 24 次/分，BP 112/71 mmHg。颈动脉异常搏动，呼吸动度减弱，左侧胸廓饱满，左侧肋间隙增宽，左下肺呼吸音低，语音共振减弱。心前区无隆起，心尖搏动正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及瓣膜杂音，腹软，无腹痛、压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
辅检：血气：pH 7.40，PaO2 82 mmHg，PaCO2 37 mmHg，HCO3- 22.9 mmol/L，SaO2 96%。D－二聚体 3.52 μg/L，FDP 18.50 mg/ml；余未见异常。彩超：双侧颌下淋巴结可见，二尖瓣少量反流，肺动脉压正常，EF 63%；左侧胸腔内少量胸腔积液，可探及范围约28 mm×30 m不规则液性暗区，予“左氧氟沙星” “依替米星”抗感染、“低分子肝素钙”预防血栓形成，仍有持续胸闷；CTPA：右下肺肺动脉部分分支、右上肺动脉分支、左舌段动脉多发栓塞；左侧胸腔积液；左下叶受压膨胀不良。确诊为：PTE。复查双下肢静脉血管彩超未见异常；双侧胸腔彩超：右侧不规则液性暗区，深约34mm，行胸腔闭式引流术，胸水外观为黄色、微混，胸水总蛋白48.6 g/L，LDH 1930 U/L，提示渗出液。病程超过PTE溶栓治疗窗[1]，予“华法令”抗凝，监测血凝试验，调整INR至2.0-3.0。
肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因。大面积肺栓塞是指未出现休克和低血压的肺血栓栓塞（PTE）[1]，合并胸腔积液者约1/5，且多为少量、单侧[2]。我国PE发病率呈上升趋势，虽然年龄是其危险因素，但研究发现此病有年轻化趋势。同时一般不把PTE作为胸腔积液常规病因来考虑，因此以胸腔积液为首诊的年轻患者常常被漏诊、误诊。
诊疗反思
1. 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发热是PE的常见症状，肺炎常见症状为发热、咳嗽、咳痰，也可出现呼吸困难和胸膜痛等表现，两者的症状重叠较多，故易被误诊。
2. PE与肺炎两者的肺部 CT 也有许多相似之处，不易区分，肺内均可见片状阴影，典型PE者为楔形影，PE下肺多于上肺，右侧多于左侧，而肺炎形态及分布多样，两者均可合并胸腔积液，PE合并胸腔积液者高达 47%，单侧多于双侧。本例患者2次胸部 CT 均提示左肺斑片状渗出影，左侧胸腔积液(较前增多)，误诊为肺炎。
3. 典型的心电图表现为S(Ⅰ) Q(Ⅲ) T(Ⅲ) ，但少见。有肺动脉及右心压力增高时，还可出现 V1-V4的T波倒置和ST段异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。本例患者为正常范围心电图，故易误诊。
4. 血浆D－二聚体阴性可排除约30%患者，这类患者即使不接受治疗，3 个月内发生栓塞性时间概率＜1%，另外手术、肿瘤、炎症、组织坏死等均可使 D－二聚体水平增高，其仅表示机体处于高凝或纤溶亢进状态[3]。D－二聚体敏感性高，但特异性差，可作为PE筛查。本例患者D－二聚体异常，考虑PE可能，经CTPA确诊。
5. PTE 患者可出现胸腔积液。被误诊为“胸腔积液性质待查：结核性? 心功能不全? 恶性肿瘤?”，临床一般不把PTE作为胸腔积液常规病因来考虑，最常见的是结核性胸膜炎和恶性肿瘤，因此对于不明原因的单侧渗出性胸腔积液的患者易误诊、漏诊。尤其对于抗感染治疗＞3天效果不理想的患者，一方面考虑抗生素未覆盖致病菌，另一方面也要考虑PE的可能。积极寻找PE的证据，CTPA是鉴别胸腔积液患者有无肺栓塞的最适合检查[3]。
6. 本例患者为年轻男性，既往无基础疾病，有多年烟酒史，经抗感染治疗效果不佳，结合呼吸道症状及胸部CT考虑肺炎，继续予抗感染为主的综合治疗，效果不理想；指南提示经抗感染治疗＞3天未见好转，重新核实诊断；该患者无“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征，血浆 D－二聚体异常增高，考虑PTE可能，经 CTPA 确诊为“PTE”。详细询问病史，无继发危险因素及隐源性肿瘤，考虑原发危险因素所致肺栓塞可能。
7. 对于合并有胸腔积液的肺炎患者，其症状可掩盖肺栓塞症状，且肺栓塞缺乏典型症状及体征，普通胸部CT不能确诊，彩超提示无下肢深静脉血栓形成，心脏彩超无明显肺动脉高压，易漏诊。当胸闷、低氧血症无法用原发疾病解释，D－二聚体有异常时，应考虑肺栓塞可能，及时行CTPA检查，早期诊断，及时治疗；对于疑诊和确诊PE的患者，应积极寻找PE的病因和危险因素。
临床上应重视发生肺栓塞的可能情况：
（1）注意肺栓塞的高危因素，原发危险因素由遗传变异引起，包括V因子、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等；继发危险因素包括长期卧床、下肢骨折、既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、心脏病尤其合并心房纤颤、肥胖及下肢深静脉炎等； 一般危险因素：高龄、吸烟、高血压、隐性肿瘤、使用雌激素等。吸烟、高血压等隐匿的危险因素或原发危险因素引起的PE常易被临床医生忽略，出现下肢动、静脉曲张，不对称性下肢水肿。
（2）警惕原有疾病突然变化，不能解释的呼吸困难加重、胸痛、咯血、发绀、心律失常、休克、晕厥、发作性或进行性充血性心力衰竭，术后肺炎或急性胸膜炎等症状。
（3）不能解释的低热、红细胞沉降率增快、发绀、黄疸。
（4）胸片有圆形或楔形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肿大。由于上述表现均非特异的，但是，这些不能解释的临床表现如果伴有肺栓塞的高度可能性，可以预测肺栓塞的可能，从而进行必须的检查。
参考文献
1.古忆，卢新政.2011年澳大利亚与新西兰慢性心力衰竭防治指南更新的简介[J]．心血管病学进展，2011，32(6):770－772．
2.Liu M，Cui A，Zhai Z G，et al.Incidence of pleural effusion in patientswith pulmonary embolism [J]．Chin Med J (Engl) ，2015，128(8):1032－1036．
3.Sr J W，Aschermann M．New ESC guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism[J]．Vnitr Lek，2015，61(3):236－243．
