一例胸腔积液，肾盂积水和腹水病例分析
背景
患者，女，26岁。恶心，呕吐，腹泻，下腹疼痛，排尿困难等症状持续一周，之后被送急诊。患者两年前曾治疗过结核">肺结核。病史：月经失调和痛经一年，多浆膜炎。无吸烟史，未定期服用药物，无明显家族史。患者来自巴基斯坦，有3个孩子，均为正常阴道分娩，出生时健康。
体检：患者有中毒迹象，口腔温度37.8°C；脉搏正常：100bpm；血压：160/100mm Hg，脸色苍白，未检测到杵状变，黄疸和发绀。腹腔检查显示腹胀，有压痛；出现轻到中度腹水。胸腔检查指示双侧基底胸腔积液，左侧较严重。其他体检无明显异常。
实验室检查：正常红细胞性，正色性贫血，血红蛋白：8mg/dL；红细胞沉降率 ( ESR )升高：65mm/h；肝肾功能正常；尿液检查红细胞(RBC), 白细胞 (WBC)，蛋白质均呈阳性；结核菌素皮肤试验呈阴性；腹部和骨盆超声成像显示双侧肾盂积水（图1）；肠系膜及肠壁增厚，腹腔积液和中度腹水；腹水取样活检发现渗出性腹水，淋巴细胞80%；活检和革兰氏染色未发现微生物；细胞学检查未发现恶性肿瘤；癌胚抗原（CEA）水平正常，CA-125升高：93.5μg/mL（正常范围为0-35μg/mL）。腹部和骨盆CT扫描证实中度腹水和腹膜结节（图2）。膀胱和肠壁增厚（图3），双侧肾盂积水和多发性主动脉旁淋巴结（图4）。
根据上述发现及患者既往病史，临时诊断为结核性腹膜炎，遂开始抗结核治疗（ATT）。但是患者症状并未减轻，抗结核治疗3周后仍有发烧和腹痛症状。之后，患者双手和腕关节出现关节痛，ESR升至130mm/h。
问：应该如何诊断（提示：患者有多浆膜炎病史）？
A. 转移性卵巢癌
B. 结核性腹膜炎
C. 系统性红斑狼疮
D. 类风湿性关节炎
讨论
患者主诉腹痛与排尿困难，实验室及影像学检查发现双侧胸腔积液，双侧肾盂积水，膀胱壁增厚，淋巴细胞渗出性腹水，炎症标志物增多等，患者有肺结核病史，住在疾病流行的地方。根据上述结果，可判断其病因是肺结核。患者服用抗结核药物3周不见效，双手出现关节痛，ESR升至130mm/h，需要重新作出诊断，应仔细分析结缔组织疾病。患者抗核抗体试验呈阳性和同质性，抗双链DNA抗体>50 IU/L，加之上述图片结果及风湿性检查结果，应确诊为系统性红斑狼疮（SLE）0。患者开始大剂量服用糖皮质激素，同时进行细胞毒疗法，患者病情有所好转。
SLE是一种累及多脏器的炎症性疾病。世界各地患病率不尽相同，从千分之一到万分之一不等，[1]女性多于男性，多发于女性生育期（其他任何时期都会患病）。[2]该病病因尚不明确，目前主要的理论有：埃-巴二氏病毒，雌激素，遗传因素与药物因素等。
SLE的特征为免疫系统失调，从而产生抗核抗体和形成循环免疫复合物或直接与组织结合的其他自身抗体，反过来引发补体系统参与，细胞因子异常产生，出现组织炎症。[1]该过程可累及身体各个部位，皮肤，肾，神经系统，心脏，肺，和/或血液症状。[3] 关节炎症引发关节痛和皮肤症状是最常见的临床表现。
SLE患者出现胃肠道（GI）症状十分常见，高达50%。[5]1895年，William Osler先生率先强调了SLE患者腹部症状以及SLE模仿其他疾病的能力。[6]最常见的症状包括：厌食，恶心，呕吐，腹泻，腹痛。诸如累及胃肠道血管系统的狼疮血管炎，慢性肠道假性梗阻和浆膜炎引起的无菌性腹膜炎等并发症可表现为慢性腹痛和腹胀，偶尔表现为急腹症。而该患者出现了这两种现象。
SLE患者GI血管炎可累及肠道任何部位，从食管到结肠患病率为0.2%-53%不等。[8]不过，大多数GI血管炎累及肠系膜上动脉（如小肠）。[9]症状通常为非特异性，如腹胀，厌食，恶心，呕吐，腹泻，偶有急腹症，常伴有活动性疾病临床和生物化学特征。[5,7-9]
一些患者由于肠动力不足会出现CIPO（如该患者的症状）。[5]这种临床综合征非常罕见，病理生理学尚不明确，可能是由内脏平滑肌，肠神经系统或内脏自主神经系统参与所致。[10]系统性硬化病或其他相关疾病中可见类似并发症。
SLE患者出现泌尿生殖系统症状较为罕见，一般与GI疾病有关。[5]红斑性狼疮的发病机制是免疫复合物介导性血管炎。患者出现慢性炎症和排尿困难导致膀胱壁增厚，尿路梗阻，和肾盂积水。[7,12]声波和CT扫描及细胞学检查发现该患者双侧肾盂积水，膀胱壁增厚。事实上，这是SLE患者最常见的泌尿系统的症状，血管炎症也与其相关。
患者腹水检查显示渗出和淋巴细胞，这是SLE和结核性腹水的典型症状。不过对患者腹水分析未发现感染疾病和恶性肿瘤，CA 125水平评估对卵巢癌无特异性，在风湿免疫疾病或与腹膜有关的慢性炎症疾病中也可见此标志物升高。[14]
巴基斯坦是个TB流行的国家，结合患者病史与其临床，影像学和实验室检查结果，最初诊断指向泌尿系结核和结核性腹膜炎，需要进行抗结核治疗。不过，抗结核治疗三周未见效，并患上手指关节非变形性关节痛。这说明应该考虑其他诊断。患者ESR持续升高，抗核抗体试验呈阳性和同质性，抗双链DNA抗体浓度较高，补体较低，指示SLE。患者有关节炎，浆膜炎，肾脏功能受损表现为持续性蛋白尿，ANA和抗双链DNA抗体浓度过高，符合美国风湿病学会对系统性红斑狼疮修订的最新标准。
患者最初采用大剂量糖皮质激素和细胞毒疗法治疗，之后口服类固醇类药物。按月定期随访做实验室检查包括CBC，ESR，肾脏功能检查泌尿系统分析等，以监测疗效和副作用，检测有无累及新的器官。该疗法对患者见效，且未见副作用。
Ichinose等人在调研报告中对狼疮小鼠进行研究，通过抑制细胞素的产生和共刺激分子的表达来抑制钙/钙调依赖性蛋白激酶IV（CaMKIV） ，观察小鼠SLE是否缓解。[16]研究人员表示，由于CaMKIV在SLE小鼠T细胞中高度表达，从而引起T细胞功能异常，抑制这种蛋白激酶会改善病情。在上述研究中，抑制CaMKIV不仅导致狼疮小鼠自身免疫和器官病理受到抑制，而且人T细胞CAMKIV特异性沉默表明γ-干扰素的生产受到同样的抑制。[16]
总的来说，诊断SLE绝非易事。检查结果不显示特异性，活检不能确诊的情况下应考虑风湿免疫疾病。
问：该患者腹部症状提示肠梗阻。下列哪项是诱发其肠梗阻的病因？
A. 肠扭转
B. 肠粘连
C. 平滑肌动力不足 （正确）
D. 内疝
E. 低血钾症
解析：由于肠动力不足，SLE患者可能出现慢性肠道假性梗阻（CIPO）。这种临床综合征非常罕见，病理生理学尚不明确，可能是由内脏平滑肌，肠神经系统或内脏自主神经系统参与所致。
问：超声波和CT扫描及细胞学检查发现该患者双侧肾盂积水，膀胱壁增厚。肾盂积水的病因是什么？
A. 先天性肾盂输尿管连接部梗阻
B. 肾下垂
C. 肾结石
D. 血管炎 （正确）
E. 肿瘤
解析：SLE患者出现泌尿生殖系统症状较为罕见，一般与GI疾病有关。红斑性狼疮的发病机制是免疫复合物介导性血管炎。患者出现慢性炎症和排尿困难导致膀胱壁增厚，尿路梗阻，和肾盂积水。
