一例反复胸腔积液伴憋喘病例分析
患者男性，49岁，因反复双侧胸腔积液1年于2015年6月收住解放军总医院血液科。患者1年前无明显诱因出现活动后憋喘，不伴发热、咳嗽、头晕、乏力等症状。入我院前曾就诊于当地多家大型医院，检查发现双侧胸腔积液，化验胸腔积液白蛋白<25 g/L、乳酸脱氢酶<200 IU，提示为漏出液。胸腔积液细胞学检查阴性，均重点考虑良性疾病未能找到病因，曾予抗感染及试验性抗结核治疗效果不佳。当地医院给予胸腔置管引流缓解症状，每日可自行引流胸腔积液1500~3000 ml。液体入量增加时引流胸腔积液量也随之增大。既往当地医院曾诊断真性红细胞增多症3年，间断服用羟基脲和干扰素。无吸烟、饮酒史。
入院查体体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压：110/70 mmHg，全身浅表淋巴结无肿大，胸部语颤右侧减弱，叩诊浊音，呼吸规整，右肺呼吸音低，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。患者入院后有活动后憋喘症状，血常规：血红蛋白174 g/L、白细胞6.21 x 109/L、血小板163 x 109/L；尿蛋白阴性；生化：肝功正常，总蛋白73.4 g/L、血清白蛋白36.0 g/L、尿素7.41 mmol/L、肌酐124.1 umol/L、血清尿酸471.1 umol/L、乳酸脱氢酶325.5 U/L、钙2.06 mmol/L。超声示双侧胸腔见液性暗区，左侧深径10.7 cm，右侧深径7.5 cm，腹腔见液性暗区，下腹腔深径4.5 cm。考虑患者憋喘症状主要为双侧胸腔积液引起，给予引流胸腔积液并进行化验。胸水化验：黄色，性状微浑，胸水蛋白定性阴性，细胞总数304，白细胞数258，多核细胞12%，单核细胞88%，糖6.0 mmol/L，胸水蛋白6.1 g/L，胸水氯化物108.5 mmol/L，胸水乳酸脱氢酶140 IU，细胞学检查未见肿瘤细胞；胸水肿瘤标记物阴性。由于胸腔积液为漏出液，进一步对可引起胸腔漏出液的心脏、肺、肝脏相关疾病进行排查。查心电图及超声心动图无异常；肝胆胰脾超声无异常；肺CT无明显肺感染征象。为排除肿瘤性疾病，查肿瘤标记物阴性，PET/CT示①双侧胸腔、腹腔积液，双侧肾周积液；②中轴骨及四肢长骨近段髓腔内代谢弥漫性增加，考虑反应性改变。
入院后查血免疫球蛋白：IgG 2740 mg/dl，IgA 128 mg/dl，IgE 80.2 U/ml，IgM 107 mg/dl，轻链KAP 149 mg/dl，轻链LAM 590 mg/dl，β2微球蛋白0.294 mg/dl；血清免疫固定电泳IgG-LAM阳性。提示可能为浆细胞疾病。进一步检查骨髓涂片：骨髓增生活跃，三系均可见，浆细胞占4.8%，染色质偏幼稚；骨髓活检：骨髓增生活跃，三系均增生，浆细胞增多，部分偏幼稚；骨髓免疫分型：CD138阳性细胞占有核细胞的5.31%，表达CD38、CD56、部分表达CD27、CD28，不表达CD117、CD19、CD20，胞浆轻链LAM限制性表达。以上检查提示患者骨髓中存在克隆性浆细胞。
综合上述信息，考虑为浆细胞疾病。但骨髓中克隆性浆细胞比例低，无骨髓瘤相关症状，无骨髓瘤靶器官损害，不符合多发性骨髓瘤诊断标准。且目前国内外均无骨髓瘤导致胸腔漏出液的报道，胸腔积液细胞学阴性，仍不能解释胸腔积液的原因。为排除POEMS综合征查性腺激素无异常、甲功无异常。为明确胸腔积液与克隆性浆细胞的关系，采用流式细胞术进行胸腔积液免疫分型检查：CD38阳性细胞占胸水有核细胞的49.99%，表达CD71、HLA-DR，不表达CD138、CD117、CD19、CD20、CD56，胞浆轻链LAM限制性表达。提示胸腔积液为克隆性浆细胞浸润所致，明确该患者胸腔积液为骨髓瘤相关靶器官损害。至此，参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013年修订）》诊断标准及2008年WHO诊断标准，诊断为多发性骨髓瘤，IgG-LAM型，Durie-Salmon分期为I期A组、国际分期系统为I期。患者因经济原因未接受硼替佐米治疗，接受VAD方案（长春地辛+表柔比星+地塞米松）治疗。
