头颈部肿瘤皮瓣修复术后上消化道出血死亡病例分析
消化道出血">上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGB）是临床上较为常见的急症，急性UGB的发病率约为每年（60～150）/10万，死亡率约为5%～10%。UGB是一种紧急危重、病情复杂的内科以及外科常见疾病，虽然近年来新研发的药物、诊疗仪器和设备越来越多，使罹患本病的患者得到更多有效治疗，但是在医疗资源有限，医师经验不足的专科医院，因本病导致死亡的病例时有发生。
随着游离皮瓣移植手术在不同单位的广泛开展，医疗资源欠缺及口腔颌面外科医师对UGB经验的不足也逐渐暴露。为引起重视，加深对头颈部肿瘤皮瓣修复术后上消化道出血并发症的了解，本文报道2例头颈部肿瘤皮瓣修复术后上消化道出血死亡病例，并对相关问题进行分析。
1.病例报告
病例1，女，53岁，体重50kg，2017年3月以右舌高分化鳞状细胞癌入院治疗。患者否认全身系统病史，否认胃溃疡等上消化道病史，实验室检查提示凝血功能正常。全麻下行“右舌恶性肿瘤扩大切除术、右侧颈淋巴清扫术、左侧股前外侧皮瓣切取转移修复术”。术后第1天血红蛋白106g/L，白蛋白30g/L。经胃管进食，术后第4天，血红蛋白103g/L，白蛋白28g/L，主诉胃部不适、进食呕吐，给予镇吐治疗。术后第8天，右侧术区出现感染，给予清理创区，胃部不适症状未见明显好转；术后第12天拔除胃管，胃部不适症状缓解；术后第16天21：00，患者出现大量呕血，色由暗红变鲜红，10min后经紧急抢救无效死亡。病
例2，女，59岁，体重48kg，2018年3月以左侧下颌骨骨肉瘤复发入院。否认系统性疾病史，着重否认胃溃疡等上消化道病史。实验室检查凝血功能正常。全麻下行“左侧下颌骨恶性肿物扩大切除术、右侧腓骨肌皮瓣切取转移修复术、左侧颈淋巴清扫术、钛板植入术”。术后经胃管进食，给予质子泵抑制剂。术后第1天，血红蛋白91g/L，白蛋白28g/L；术后第4天，血红蛋白84g/L，白蛋白35g/L。患者主诉进食时有反酸症状，继续给予质子泵抑制剂对症治疗。
术后第7天，血红蛋白86g/L，拔除胃管后症状略好转，口内创口感染，异味明显。术后第11天，血红蛋白69g/L，白蛋白33g/L。无不适主诉症状，精神状态可，拟输血。17：00患者突然出现大量呕血，色暗红渐鲜红，5min后经紧急抢救无效死亡。
2.结果
2例患者经检查，术区未见出血，死因考虑为上消化道急性出血，导致呼吸循环衰竭。
3.讨论
UGB是由于各种病因包括溃疡、炎症、门脉高压、肿瘤等因素导致屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道系统等消化器官病变引起的出血。UGB以呕血、便血为主要特征性临床表现，同时伴有头晕、血压下降、脉搏加快等周围循环衰竭的表现。其中，消化性溃疡及急性胃黏膜病变导致的出血约占所有UGB患者的一半以上，是导致UGB的最常见原因。此外，应激性溃疡也占较大比例。
大手术后应激状态下内镜常见表现为表浅、大小不等或多发性胃黏膜糜烂，严重时可导致大出血。有文献报道，多次手术、多发性创伤、复杂手术（如移植手术、手术时间＞3h）均是应激性溃疡发生的危险因素。头颈部肿瘤重建手术创伤大、手术时间长，术后因应激状态容易出现应激性溃疡及急性胃黏膜病变，从而导致上消化道出血的可能性增加。
2例患者否认上消化道疾病史，凝血功能正常，术前无消化道出血的潜在疾病史。但均为游离皮瓣移植重建手术患者，时间长、创伤大、多个部位同时进行有创手术，符合上述发生UGB的高风险因素，故术后发生UGB的可能性较常规手术大大增加。虽为游离皮瓣重建患者，但术后2例患者均未使用任何抗凝药物。有文献报道，游离皮瓣重建术后常规使用血栓预防药物（右旋糖酐+前列腺素2）对防止皮瓣失败有效，成功率为99%；但也有荟萃分析结果表明，术后抗凝治疗几乎不能降低游离皮瓣血栓栓塞事件的风险，反而可能显著增加血肿形成的风险。
我科对游离皮瓣术后患者，并不推荐常规使用抗凝药物。目前，用于头颈部肿瘤重建的三大主力皮瓣包括桡侧前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣，2例患者供区皮瓣均来自下肢，供区创伤较前臂大。所以，对于采用下肢重建皮瓣的患者，应给予格外关注。头颈部肿瘤重建患者创区大多累及口腔，患者术后无法经口进食或因防止创区感染，暂时不能经口进食。肠内营养方法目前主要采用经胃管进食或经皮内镜胃造瘘。文献报道胃管进食易出现恶心、呕吐、电解质紊乱，移位造成的不适，导致患者情绪变化，反流及反流造成食管黏膜灼伤以及误吸性肺炎等。情绪变化、长期胃酸对食管灼伤以及胃管对黏膜长期机械刺激严重者，可造成上消化道出血。
本组2例患者均采用胃管进食，均不同程度出现胃部不适症状，如呕吐、反酸。拔除胃管后症状明显缓解，但随后不久，依旧发生大出血。因此，重建术后对胃管进食患者，应格外关注发生UGB的可能性。经皮内镜造瘘相对于胃管进食，可减少上述并发症的发生，提高患者术后进食的舒适度，目前已成为长期需肠内营养支持患者的首选方法。可为后续治疗提供有力的营养支持，是头颈部恶性肿瘤患者放疗前后较好的选择。
对于术后长期（＞1个月）或终身无法经口进食的患者，应大力推荐经皮内镜胃造瘘术。头颈部肿瘤重建术后因经口进食障碍，对胃管进食耐受性差，常导致患者术后营养不良。营养不良可增加并发症的发生，降低对治疗的反应和耐受性，降低生活质量和生存期。2例患者均在术后不同程度出现低蛋白血症和贫血，提示营养状态较差，抵抗力和耐受力降低，胃黏膜保护力下降，在过多胃酸刺激下，易发生UGB。故头颈部肿瘤重建术后纠正患者的营养不良状态至关重要，术前应评估患者的营养状态，给予高蛋白、高热量饮食，进行营养储备。
结合2例病例，提出以下几点思考：
（1）拟行重建的头颈部肿瘤患者较其他患者应进行更加严格的术前评估，必要时应进行胃镜检查。术前评估包括全身营养状况的评估，风险因素分析：即是否具有凝血机制障碍、消化道溃疡或出血病史、大量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药史。若具有相应危险因素或营养状态欠佳，可手术前1周口服或静滴质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂，以提高胃内pH值，同时进食高蛋白、高热量食物。
（2）术后应常规预防性给予质子泵抑制剂+胃粘膜保护剂3~5d，必要时延长至7d。在进食方式的选择上，经皮内镜胃造瘘术是否可适当放宽适应证，而对选择胃管进食患者，术后应积极处理基础疾病和危险因素，抗感染、抗休克、纠正低蛋白血症及贫血状态，增强患者抵抗力。为了尽可能提前发现UGB，应加强胃肠道监护：定期监测胃液pH值、胃内容物、粪便隐血试验等，关注患者胃部不适症状，并对症处理；术后前3天以及术后应密切监测患者血红蛋白含量，对不明原因持续或大幅度降低的蛋白血症患者，应警惕UGB的可能性。尽早肠内营养，尽早（术后3~5d）拔除胃管，经口进食。
（3）术后患者出现持续性粪便隐血超过3d，伴有胃部疼痛不适症状时，应考虑消化道溃疡的可能，采取药物治疗，包括质子泵抑制剂（兰索拉唑、泮托拉唑等）、抗酸药（氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等），使胃内pH值升高，同时使用黏膜保护剂。尽快经口进食，拔除胃管，减少对胃肠道的机械刺激。
（4）一旦发现呕血或黑便等症状及体征，提示消化道已出血。首先立即监测患者生命体征：呼吸、血压、血氧饱和度等，维持气道通畅，必要时紧急行气管切开术；其次，立即建立2个以上补液通道，维持正常血液循环，必要时输血；最后，寻找出血部位，进行止血，迅速提高胃内pH值，使之大于6，以促进血小板凝聚和防止血栓溶解，创造胃内止血的必要条件，可选用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂治疗，首选质子泵抑制剂，胃内注入抗酸药。仍不能控制病情者，可采用三腔两囊管压迫、内镜、介入或手术，争取时间转至综合性医院。在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用质子泵抑制剂，疗程4~6周。
总之，UGB发生率虽较低，但一旦急性发作，致死率较高。早期诊断、及时处理至关重要。口腔颌面外科医师尤其是年轻住院医师，对皮瓣重建术后患者不应只关注皮瓣的成活，更应着重关注患者全身状况的变化，尤其是UGB发生的可能性。
