一例邻近延迟皮瓣修复腰椎骨折术后难愈创口病例分析
外伤或手术后某些创面因出血、感染、营养等因素导致创面愈合困难，甚至出现骨或内固定物外露，常规缝合或换药治疗难以达到满意效果。笔者应用邻近延迟皮瓣修复腰椎骨折术后难愈创口1例，对此类创口的修复有一定参考意义。现报告如下。
1.病历资料
患者男，41岁，因腰椎骨折术后创口不愈50 d入院。患者于2014年4月8日高处坠落致腰椎骨折，于2014年4月10日在当地医院行腰椎切开复位内固定术等综合治疗，术后1周患者因手术切口血性液体较多，再次行腰椎术后血肿清除术，术后给予抗感染、换药等治疗，1个月后手术切口仍有血性液体渗出，遂来我科就诊。患者既往无糖尿病、结核病等病史。
入院时体检：体温36.3℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压112/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺腹未见异常。双下肢无运动、感觉障碍。专科检查：切口位于后躯干正中，长约20.0 cm（图1A），切口两端已愈合，中段见一约2.0 cm的不愈创口，创口边缘红肿，创口内有明显坏死物及黄色脓性物，少许肉芽生长，探测空腔范围约6.0 cm×8.0 cm大小，深约5.0 cm，可触及内固定体和椎体，组织触之易出血。
急诊实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、血糖均在正常范围内。创口内脓性物细菌培养提示为金黄色葡萄球菌（普通型）。入院诊断：腰背部皮肤软组织缺损伴感染；腰椎骨折内固定术后。
图1.A.术前创口；
2.治疗方法和结果
患者入院2 d后行第1次手术——腰背难愈创口清创术（图1B），同时采用负压封闭引流术（VSD），术后辅以创口冲洗。5 d后创口边缘无红肿，创El内取材培养无细菌生长，再行第2次手术——邻近皮瓣原位缝合术。沿创口两侧用美蓝画线分别设计9.0 cm×23.0 cm的长方形皮瓣（图1C），交叉对侧皮瓣蒂的长度为9.0 cm，在皮瓣蒂的远端留置4.0 cm的正常皮肤。沿设计的美蓝画线切开，达深筋膜层，皮瓣深面钝性分离，观察皮瓣远端的颜色及充血反应良好，再原位全层缝合（图1D），术后行VSD处理。2周后皮瓣成活良好，行第3次手术，以上次美蓝画线切开（图1E），层次同上次，行创口邻近延迟皮瓣转移修复术（图1F），1周后皮瓣成活良好（图1G），创口封闭，顺利出院。6个月后患者复诊，创口恢复良好（图1H）。以上每次围术期均常规应用适量抗生素。
图1B.第1次术中见内固定物外露；C.第2次手术皮瓣设计；D.第2次手术皮瓣成形；E第2次术后2周皮瓣组织血运良好；F.第3次手术术中；G.第3次手术术后；H.术后6个月随访
3.讨论
外伤后腰椎骨折手术在临床上非常常见，但术后患者创口难以愈合却非常少见。若存在皮肤软组织缺损，则需做软组织修复。此患者皮肤缺损不大，但皮下软组织缺损较大，且出现内周定物及椎体外露。因软组织缺损较大及周围组织致密，用传统的创缘对齐皮肤全层缝合难以促使创口顺利愈合。而采用创口换药培养肉芽组织，时问较长，且肉芽组织无法完全填充缺损及覆盖内固定物及椎体，因而通过换药然后进行植皮促使创口愈合的方法小宜采用。因此，笔者选用皮瓣修复创口。
在应用皮瓣修复难愈创口时，无论采用哪种皮瓣修复创口，术前必须对受区创面做合理的处理，必须符合皮瓣移植条件，才能使移植皮瓣顺利成活，应用VSD能有效保护刨面，利于创面引流，促进创面肉芽组织的生长，减少毒素吸收，清洁创面，为皮瓣转移提供良好的受区条件。选择皮瓣应遵循“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异、宁带蒂勿游离”的原则。此患者用小的局部皮瓣无法覆盖创口；创口虽可选用游离皮瓣修复，但创口周围无明显的知名血管，若选用游离皮瓣修复则需要延长或扩大创口，手术时问长，刨伤大，而且手术风险较高。
皮瓣延迟方法可永久性、不可逆性地扩张皮瓣内血管。增加皮瓣血运，能提高皮瓣成活率。为此，为保证皮瓣的成活和手术简洁有效、实用，笔者选用了邻近延迟皮瓣修复创口的办法，取得了良好的效果。通过该例腰椎术后难愈创口的成功修复经验可以看出：邻近延迟皮瓣不破坏主要血管、损伤小、血运可靠、成活率高，极大地提高了手术成功率。该类皮瓣解剖恒定，操作方法简单，不需要高难度显微外科技术，易于在基层医院推广应用。
