一例患者间断性颈部、右肩疼痛诊断分析
胸腺类癌于1972年由Rosai等首次命名，起源于胸腺内的Kulchitzky细胞，属于神经内分泌癌，其发生率约占全部胸腺肿瘤的2%～5%，属较罕见疾病。胸腺类癌缺乏典型临床症状，常见症状包括胸闷、胸痛、胸部不适、憋气、咳嗽、咳痰等，部分患者完全没有临床症状，仅在查体时发现胸腺肿物。胸腺类癌恶性程度较高，易发生转移，但以脊柱转移症状为首发表现的胸腺类癌病例尚未见报道。2015年3月，我科收治1例以颈椎转移症状为首发表现的胸腺类癌患者，现报道如下。
临床资料
患者，男，56岁。主诉间断性颈部、右肩疼痛1年，加重1个月。患者1年前无明显诱因出现右肩部疼痛，活动时加重。后出现颈部疼痛，疼痛可从颈部放射至右上臂，翻身及转头时加重，同时出现右上臂麻木。夜间全背部广泛性隐痛，不能翻身，严重影响睡眠。
入院查体：颈椎生理曲度存在，左右活动受限，颈椎棘突压痛、扣痛(+)。右上臂感觉减退，右手握力减退，左上肢感觉、肌力基本正常。双侧肱二头肌反射、桡骨膜反射亢进，双侧Hoffman征(+)。压头试验(+)，右侧臂丛牵拉试验(+)。腰椎生理曲度存在，棘突压痛、扣痛(-)，双下肢感觉、肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。颈椎JOA评分11分，VAS评分8分。
实验室检查：肿瘤标志物检查结果，神经元特异性烯醇化酶(NSE)53μg/L，胃泌素释放肽前体37.07ng/L，血清骨胶素CYFRA21-14.60μg/L。癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、血清CA-153、血清CA-199、血清CA125、血清CA72-4结果在正常范围内。
影像学检查：颈椎增强核磁示C1～7椎体及部分附件多发异常强化影，C2、C6可见明显异常信号，颈部多发肿大淋巴结影。颈椎CT示C1～7椎体及部分附件多发骨质破坏伴软组织形成突入椎管，尤以C2、C6椎体破坏为著。PET-CT示全身骨多发葡萄糖代谢异常增高灶，颈椎旁多发软组织灶形成，全身骨破坏范围累及脊柱、双侧肩胛骨、胸骨、肋骨、骨盆诸骨，脊柱为著。胸部CT示前上纵隔肿瘤性病变可能性大，胸腺来源不除外，双肺及胸膜多发转移灶(图1)。
病理活检：左锁骨上淋巴结穿刺示神经内分泌肿瘤，核分裂像约2个/10HPF，Ki-6720%，偶见凋亡小体，未见明确坏死灶。分级相当于NETG2或不典型类癌。穿刺标本肿瘤周围未见淋巴结组织。免疫组化CD56(+)，CK(+)，CgA(+)，Ki-67(约20%)，LCA(-)，Syn(+)，CD138(浆+)，S-100单克隆(-)，S-100多克隆(-)，Vimentin(-)，α-SMA(-)。
入院诊断：胸腺类癌IV期，多发骨转移，双肺及胸膜转移。
治疗情况：入院后即予唑来膦酸抗骨质破坏，胸腺五肽、白介素-2提高机体免疫力，醋酸奥曲肽皮下注射等。考虑患者一般情况尚可，实验室检查结果无明显手术禁忌。患者Tokuhashi修正评分9分，预计生存期6～12个月。脊柱转移癌Tomita等评分7分，依据Tomita制定的治疗目标和策略，6～7分者以短期姑息为目的，可行姑息减压稳定手术。为稳定患者颈椎，缓解患者疼痛麻木症状，预防肿瘤对颈髓压迫进一步加重，予行颈椎后路椎管减压，病灶清除，C2、C6骨水泥椎体成形，颈枕融合术。
手术过程：全麻后患者俯卧位，消毒铺巾后取后正中切口，分离椎旁肌及枕肌，显露枕骨及C2～T1侧块。分别于C2右侧、C7～T1双侧置入椎弓根螺钉，于C3～5双侧、C6左侧置入侧块螺钉。将枕骨板塑形后置于枕后，置入枕骨钉。清除C2左侧及C6右侧椎板肿瘤组织，解除脊髓压迫。通过套管向C2、C6椎体内分别注入骨水泥1.5×10-3L。安放连接棒，冲洗，留置引流管1根，关闭伤口。术后患者颈肩部疼痛症状明显缓解，麻木症状减轻，未出现神经损伤、骨水泥渗漏等手术并发症。术后颈椎JOA评分15分，VAS评分4分。患者病情稳定后能够在颈托保护下下地活动，后转肿瘤内科继续放化疗。
术后病理：(C2、C6椎板)转移性神经内分泌肿瘤，结合病史考虑为胸腺非典型类癌转移。免疫组化CK(AE1/AE3)(+)，CgA(+)，Syn(+)，Ki-67(+18%)。
讨论
胸腺类癌缺乏典型临床症状，常见症状包括胸闷、胸痛、胸部不适、憋气、咳嗽、咳痰等。部分患者因肿物压迫上腔静脉，以颜面部水肿为首发症状。由于部分胸腺类癌可分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)，造成内分泌紊乱，而以内分泌症状为首发症状，如合并库欣综合征。国外报道合并类癌综合征的胸腺类癌占全部胸腺类癌的25%。此外，尚有部分患者完全没有临床症状，仅在查体时发现胸腺肿物。本例患者早期无胸闷、胸痛、胸部不适、憋气等症状，且未出现内分泌紊乱症状，而以颈椎转移瘤压迫、刺激神经根引起颈肩部疼痛为首发症状，此类病例尚未见报道。
胸腺类癌的治疗以手术为主，一经发现应尽早手术。早期完整切除肿瘤是有效治疗，而晚期阶段部分切除预后不佳。郭峰等统计81例胸腺类癌，通过不同手术方式治疗，5年与10年生存率并不相同，完整切除肿瘤者5年，10年生存率分别为77%和30%；部分切除者分别为65%和19%；未切除者分别为28%和0。胸腺类癌术后是否需要进行辅助治疗目前存在争议，有学者指出根治性切除手术或姑息性手术，术后放疗或化疗能够延长患者生存时间。
本例患者就诊时已出现胸腺类癌多发骨转移，双肺及胸膜转移，以颈椎骨质破坏最为严重，同时伴有颈髓压迫症状。依据Tomita等评分标准，本例脊柱转移癌患者评分为7分，按照相应的治疗目标和策略，2～3分者，以长期控制脊柱转移瘤为目的，对肿瘤采取广泛切除或边缘切除；4～5分者，以中期控制肿瘤为目的，采取边缘切除或囊内切除；6～7分者，以短期姑息为目的，可行姑息减压稳定手术；8～10分者，仅可行临终关怀支持治疗。为稳定患者颈椎，缓解患者疼痛麻木症状，以防颈髓压迫症状进一步加重，予行颈椎后路椎管减压，病灶清除，C2、C6椎体成形，颈枕融合术。
本例患者胸腺类癌伴脊柱多发转移，C2、C6椎体破坏严重，若行全椎体切除，则创伤大，手术时间长，出血量多，故予患者行开放性C2、C6椎体成形术。自1999年Wenger等首次使用开放性椎体成形术以来，多项研究已经证实开放性椎管减压内固定联合椎体成形能够缓解疼痛、稳定脊柱、预防压缩骨折的发生，同时控制局部肿瘤进展，提高患者生活质量。本例患者术后颈肩部疼痛症状明显缓解，麻木症状减轻，效果显著。
胸腺类癌属较罕见疾病，目前关于胸腺类癌脊柱转移的治疗及预后报道尚少。为制订胸腺类癌脊柱转移的最佳治疗方案，尚需对更多病例进行临床观察与研究。
