一例上颌磨牙区疼痛诊断分析
1病例报告
患者，女，31岁，汉族，于2014-08-04来武警总医院口腔医学中心就诊。主诉：左上颌后牙间歇性隐痛数月，加重7d。现病史：患者数月前出现左上后牙区间断性隐痛，无冷热刺激痛、夜间痛及自发痛等，自行服用消炎药（具体药物及剂量不详）症状略有缓解。近1周疼痛加重，遂来我院就诊。
既往史：既往体健，否认药物过敏史和家族遗传史。临床检查：患者双侧面部基本对称，双侧髁突动度一致，开口度约3.0 cm，开口型“↓”，开闭口未闻及弹响和杂音。颌面部皮肤颜色正常，无红肿，未扪及肿大淋巴结和“扳机点”。口内牙弓左右对称。本例所有牙位均根据国际牙科联合会分类系统（federation dentaire international system，FDI），38和48水平阻生，且分别与37和47之间有纤维性食物嵌塞史。26、27、28未探及龋洞，冷热（-），叩痛（-），牙髓活力同对侧同名牙，不松动，未探及病理性牙周袋，无定点性咬合痛。
牙龈颜色正常，未及“扳机点”。曲面断层片示：左侧上颌区4颗磨牙，第四磨牙（29）完全阻生，牙冠较其它3颗磨牙小，牙根较细且短，为一融合根（图1）。双侧下颌智齿水平阻生。
诊断：（1）左侧上颌第四磨牙阻生;（2）双侧下颌智齿水平阻生。
治疗经过：局部麻醉下拔除38，手术顺利。1周后复诊拔牙创愈合良好，但患者左上颌后牙区隐痛未缓解，因怀疑疼痛系29压迫28牙根所致，且与28无咬合功能，建议局部麻醉下拔除，患者知情同意，手术顺利。再过1周后复诊，患者左上颌后牙区疼痛消失。因29完全骨阻生，位置较靠后，且该牙牙根距上颌窦底较近，考虑拔除手术难度较大，故建议暂时保留该牙。患者知情同意，放弃拔除该牙。
2讨论
第四磨牙实为额外牙。国外报道，其发生率在1%～2%之间，是一种较少见的牙齿发育异常。其发生原因尚不清楚，可能是一种遗传返祖现象。常规口腔检查往往不能发现第四磨牙的存在，大多是在拍摄口腔X线片时才被发现，拥有第四磨牙的患者往往因为其它原因就诊，如：智齿冠周炎、颌骨囊肿、三叉神经痛、食物嵌塞等。
本例因完全骨阻生的上颌第四磨牙压迫邻近第三磨牙牙根导致上颌磨牙区疼痛而就诊，临床较为罕见。随着人类食物的不断精细，牙齿数目呈减少的趋势，这是生物进化的结果。现代人的第三磨牙尚且常常阻生、异位萌出或先天缺失，口腔中更不可能有足够的空间容纳第四磨牙，使其发挥生理功能。因此，多数情况下需要拔除有症状的第四磨牙，并治疗其并发症，如阻萌、异位、拥挤、牙根吸收和牙源性囊肿形成等。但是，本例上颌第四磨牙距离上颌窦底过近，拔除有造成口腔上颌窦交通，进而引发上颌窦感染和口腔上颌窦瘘的风险。况且上颌第四磨牙较上颌第三磨牙位置更靠后、靠上，加之第四磨牙形态较小、手术视野欠佳等使手术拔除异常困难。权衡利弊，笔者建议患者暂时保留此牙，随诊观察。
Koo等也曾报道过1例类似病例，拔除第三磨牙而暂时保留了阻生的第四磨牙，2年后复诊观察到第四磨牙已显著萌出，从而使拔除第四磨牙更加简单、安全。本例经验为有时可通过拔除第三磨牙，给予阻生第四磨牙足够的空间使其正位萌出，进而减小手术拔除难度。但是原位保留第四磨牙有可能使其牙源性上皮增生为囊肿或肿瘤，需随访密切观察。
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