妊娠相关性急性心肌梗死病例分析
心肌梗死">急性心肌梗死( AMI) 是冠状动脉急性持续性缺血缺氧所引 起的心肌坏死。妊娠相关性急性心肌梗死( PAMI) 是指发生在 妊娠期及产后6 ～ 12 周甚至更晚时间的急性心肌梗死［1，2］，虽然 罕见，但严重威胁母儿生命。PAMI 孕妇病死率高达 5. 03% ［3］， 胎儿死亡率达 5% ～ 9% ［4，5］。随着诊疗技术的进步，PAMI 患者 预后已明显改善，但是许多大型的临床实验并未纳入妊娠人群， 妊娠合并心脏病的指南或专家共识对 PAMI 的建议有限。心脏 病相关的孕产妇死亡呈升高趋势，心肌梗死已经成为孕产妇死 亡的重要原因之一［6］。2016 年英国孕产妇死亡调查报告显示， 心脏病是引起英国孕产妇死亡最主要的间接因素，其中缺血性 心脏病超过 1 /5［7］。现将首都医科大学附属北京安贞医院收治 的 5 例 PAMI 患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
通过我院病案管理系统检索 2016 年 1 月至 2020 年 6 月 我院收治 PAMI 病例，并排除异位妊娠合并心肌梗死病例。根 据心肌梗死的临床表现、心肌损伤标志物升高、典型心电图改 变、超声心动图出现节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影诊 断。根据 Killips 心功能分级进行心功能评价。 2016 年1 月至2020 年6 月我院共收治 5 例 PAMI 患者，同期 分娩产妇 11249 例。我院孕产妇 PAMI 发生率为 41. 2/100000，患 者平均年龄为32. 2 岁( 27 ～35 岁) 。3 例为初产妇，2 例为经产妇， 产次1 ～3 次。AMI 发生在妊娠期 3 例，发生时间分别为孕 14 周、 孕31 周、孕35 周; 发生在产后2 例，分别为产后4 小时及产后4 个 月。2 例体质量指数( BMI) 介于 18. 5 ～ 24 kg /m2 ，2 例 BMI ＞ 24 kg /m2 ，1 例 BMI ＜18. 5 kg /m2 。4 例患者无高血压和糖尿病等 慢性病史，1 例( 例4) 存在高血压病及子痫前期病史。
1 患者临床特点及心肌梗死治疗情况 患者临床特点及治 疗情况，见表 1。5 例患者均具有典型 AMI 的临床表现，根据 心电图表现4 例符合 ST 段抬高性急性心肌梗死( STEMI) ，1 例 ( 例 5) 符合非 ST 段抬高性急性心肌梗死( NSTEMI) 。超声心 动图检查均提示节段性室壁运动异常。所有患者心功能为 Killips I 级，5 例患者抗核抗体谱和易栓症检查均为阴性。 5 例患者均在多学科协同管理下进行治疗。发病时 2 例 行冠状动脉造影检查，1 例行光学相干断层扫描检查。4 例接 受药物治疗，1 例( 例 2) 放置冠状动脉支架。
2 产科情况 4 例自然受孕，1 例( 例 1) 为体外受精 － 胚胎移 植受孕。1 例( 例1) 孕24 周开始卧床保胎，孕28 周口服硝苯地平 ( 每次10 mg，2 ～3 次/日) ，同时阴道内放置黄体酮凝胶抑制宫缩， 孕30 周开始给予低分子肝素( 每次 0. 4 ml，1 次/日) 抗凝治疗。1 例( 例4) 因合并慢性高血压，孕期服用拉贝诺尔降压治疗。 足月产2 例( 例 3 和例 5) ，妊娠期限为 38 ～ 40 周; 早产 2 例 ( 例1 和例4) ，妊娠期限为32 ～36 周; 1 例( 例2) 于孕19 周因恐惧 PAMI 检查和治疗对胎儿的不良影响，行依沙吖啶引产终止妊娠。 2 例行剖宫产分娩，剖宫产指征分别为: AMI 合并双胎妊娠和瘢痕 子宫。麻醉方式均为蛛网膜下腔阻滞麻醉。2 例自然分娩。新生 儿出生体质量1760 ～3900 g，无新生儿窒息及外观畸形。
2 讨 论
女性在妊娠期发生 AMI 的风险较同龄非孕期女性增加 3 ～ 4 倍［8］，妊娠期的高雌孕激素水平、高血流动力学状态以及 高凝 状 态 可 能 增 加 AMI 风 险［9］。 PAMI 的 发 生 率 约 3. 34 /100000 ～ 8. 7 /100000，且呈上升趋势［3，10，11］。我院 PAMI 发生率为41. 2 /100000，与印度 PAMI 发生率 62 /100000［12］ 相 近。本组病例中以 STEMI 病例居多，与文献一致［13］。 PAMI 的主要病因包括自发性冠状动脉夹层、冠状动脉粥样 硬化、冠状动脉痉挛、非动脉粥样硬化性血栓栓塞、应激性心肌 病［5］，以自发性冠状动脉夹层最常见［5，10］。本组中例 1 的原因为 冠状动脉血栓，与患者长期制动及应用黄体酮凝胶保胎有关; 例 2 和例4 的原因为冠状动脉粥样硬化和冠状动脉肌桥，与文献报道 相符［5，10，14］。例5 患者在产后随访时进行冠脉造影显示冠状动脉 正常，推测患者发生 AMI 的原因可能为冠状动脉痉挛。 PAMI 诊断标准与非妊娠期相同，根据典型的缺血性胸痛、 特征性的心电图改变以及心肌损伤标志物的改变、超声心动图 显示心室壁节段性运动异常诊断 PAMI 并不困难。本组病例 中 4 例具有典型 AMI 临床症状和辅助检查表现，1 例( 例 5) 无 胸痛症状，因分娩时头痛进行鉴别诊断时，发现心电图、超声心 电图及心肌损伤标志物检查符合 NSTEMI 诊断。提示应该重 视 PAMI 的非典型临床表现，包括心悸、呼吸困难、腹痛、晕厥 等。遇此类患者，及时行心电图、心肌损伤标志物、超声心动图 检查进行鉴别诊断，同时需注意妊娠对心电图及实验室诊断指 标的影响，妊娠不导致 ST 段抬高。正常分娩可致产后 24 小时 内 CK-MB 升高，对 TnI 水平无影响，因此，如果发生在产褥早 期的 PAMI，应重视 TnI 的变化。而子痫前期和妊娠高血压患 者会出现 TnI 轻度升高，应同时测定 CK-MB 和 TnI。 冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的金标准，但是妊娠期 间手术难度增加，易发生医源性冠状动脉夹层，需应该严格掌 握适应证，操作时优先选择桡动脉入路，避免导致血管壁损伤 的操作［15］。心脏介入手术时，胎儿受到的辐射剂量不增加胎 儿畸形、生长受限、智力障碍或流产风险［16］。本组中例 2 接受 了经皮冠状动脉介入治疗( PCI) ，患者恐惧 PAMI 检查和治疗 对胎儿的不良影响，选择放弃胎儿。 妊娠期 STEMI 的治疗首选血运重建［15］，包括 PCI 和溶栓治 疗。溶栓可能增加出血风险，仅用于无条件行 PCI、且无绝对禁 忌证的患者［17］。抗凝和抗血小板是 PAMI 保守治疗的主要措 施。本组中 3 例 STEMI 因转入我院时已失去 PCI 手术时机，因 此选择保守治疗，1 例 NSTEMI 亦采用保守治疗; 1 例 STEMI 接 受 PCI 治疗，5 例患者均获得良好的转归。保守治疗约 31% 完 全恢复，但缺血事件再复发率较高［18，19］，需要严密随访。 PAMI 患者分娩时间应距发病至少 2 周［16］。例 2 和例 3 在发病后 5 周终止妊娠。例 1 因双胎、早产提前终止妊娠，距 离 AMI 发病仅 1 周，易发生心源性休克，因此我们在杂交手术 间进行剖宫产手术，由心外科、心内科医生与麻醉医生共同监 护，必要时可紧急行心脏手术，以保障患者平稳度过手术期。 PAMI 患者分娩方式需遵循产科原则并结合患者病情来决 定。本组 3 例妊娠期 AMI 患者心功能 Killips 分级Ⅰ级，LVEF 均 ＞ 40% ，具有阴道分娩条件［17］，2 例因产科因素行剖宫产，1 例行依沙吖啶引产，经阴道分娩顺利。产程中无心力衰竭患者 ( 例 1 和例 3) 因产科原因采用剖宫产终止妊娠。 随着高龄产妇的增加，PAMI 发病率呈逐年升高趋势。但 随着诊疗技术的进步，PAMI 死亡率持续下降［6，10］。产科医生 应该重视孕产妇胸痛症状，及早进行心电图、心肌损伤标志物及超声心动图检查，启动多学科合作机制，及时明确 PAMI 诊 断，给予相应治疗，可以改善患者预后。
参考文献略。
