颅内动脉瘤主瘤腔血栓形成载子囊破裂病例分析
1. 病例资料
女，52岁，因突发头痛3 h入院。术前Hunt-Hess分级2级。急诊头颅CT示：鞍上池及右侧环池积血、广泛蛛网膜下腔出血、右额叶血肿（图1A、1B）。发病后10 h头颅CTA检查未见确切动脉瘤征象（图1C）。发病24 h 2D-DSA检查发现右侧胼缘动脉额中内侧分支一微小动脉瘤，大小约1 mm×1.5 mm，余血管造影均未见异常（图1D）。因条件限制未行3D-DSA及旋转重建。
术前诊断：右侧大脑前动脉远端动脉瘤破裂。行开颅动脉瘤夹闭术，术中见右侧胼缘动脉上一紫色实性占位，壁光滑，质地稍韧，大小约7 mm×5 mm，切开见内有血栓及机化组织填充，考虑机化动脉瘤，清除填充物时动脉瘤颈出现破裂大出血，仔细探查出血部位，发现瘤颈一小子囊破裂出血，瘤颈夹闭后出血停止（图1E）。术后因经济原因未行DSA或CTA复查，多次复查CT（图1F）示颅内情况稳定。术后恢复良好，康复出院。
2. 讨论
颅内动脉瘤多发于中老年人，DSA为诊断金标准，但约有28.8%的自发性蛛网膜下腔出血DSA检查阴性。2D-DSA阴性的颅内动脉瘤3D-DSA、3D-CTA有可能检出，但若动脉瘤继发血栓形成及机化组织填充，或远端细小载瘤血管痉挛，CTA、DSA常表现为阴性，而MRI、MRA可显示血栓形成及机化组织填充的动脉瘤。
MRA技术在检出颅内动脉瘤时，其敏感度为90%，而如果结合MRI技术，其敏感度可以进一步提高。MRI（MRA）技术既可以用于血管造影的评估，也可以显示血管壁的直接影像，在直径较大的动脉瘤检查中，可见血液流空效应及局部占位效应，对直径较大的动脉瘤的大小、管腔内血栓形成情况及动脉瘤周围结构的显示具有明显优越性。动脉瘤内血栓MRI T1WI表现为均匀极高信号，而和稳态进动序列成像在血流及血栓之间表现出更好的对比性。
本文病例术前DSA检查发现的动脉瘤与术中所见差异明显，术中所见紫色实性占位应为A3段动脉瘤破裂后血栓形成及机化组织填充，DSA检查未见显影；结合DSA和术中所见，考虑为A3段机化动脉瘤瘤颈侧方的一小子囊未破裂动脉瘤。因破裂动脉瘤被机化组织或血栓填充而不能显影，子囊动脉瘤因有血液流动而显影，造成术前判断与术中所见出现明显差异。因此，影像学有典型蛛网膜下腔出血表现而3D-CTA、普通DSA阴性，建议行头颅MRI和（或）MRA检查，减少漏诊率，为手术治疗提供良好指导。
