老年人肋骨戈谢病病例分析
临床资料
患者男，71岁，因无明显诱因出现右胸背部疼痛1个月于2019年11月28日就诊于山东省潍坊市益都中心医院，被收入院。患者主诉:右胸背部疼痛不适1个月。体格检查:胸廓正常，双侧呼吸动度相等，双侧肋间隙对称、语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰。影像学检查:胸部CT见右侧第4肋骨膨胀性骨质破坏，大小4．0cm×1．8cm，边界清晰，考虑为骨肿瘤性病变(图1);肝脾未见肿大(图2)。肿瘤穿刺活检:(肋骨)查见少量泡沫状组织细胞，骨母细胞存在，考虑间叶组织肿瘤。手术指征符合。行全身麻醉下肋骨肿瘤及部分肋骨切除术。切除肿物大体病理学检查所见:肋骨1段，体积为5．2cm×2．7cm×1．7cm，表面附有少许肌肉，骨皮质完整，切开骨髓腔呈椭圆形扩张，内见灰白质软半透明状肿物，大小为2．3cm×2．0cm×1．5cm，切缘未见病变组织(图3)。病理学检查镜下所见:病变区为疏松水肿结缔组织，呈弥漫性分布，见散在排列的巨噬样细胞，细胞大小不等，胞浆较丰富、见嗜伊红颗粒，细胞核呈小圆形、深染，大部分偏位，间质散在淋巴细胞浸润，周边骨组织及骨小梁岛状分布，骨母细胞存在(图4)。免疫组织化学检查结果:CD68(+)，Lys(+)，Vimentin(+)，CK(+)，EMA(+)，S-100(－)，FVIII(－)，MPO(－)，P63(－)，Ki-67:＜2%+(图5，6)。病理学诊断:戈谢病(Gaucherdisease)。术后5d患者要求出院，未行酶替代疗法或基因治疗。术后1个月复查胸部CT示右侧第4肋骨局部缺如，未见肿瘤复发征象;术后3个月电话随访，患者口述手术切口偶有疼痛，无其他不适;持续随访中。
讨论
戈谢病即葡糖脑苷脂病，是一种巨噬细胞鞘脂沉积储存疾病，常染色体隐性遗传。戈谢病在老年人骨组织中极少见，罕见报道。在我国戈谢病发病率较低，多见于儿童，大部分发生在脾或肝。戈谢病是进行性疾病，其病因是患者体内缺乏溶酶体中的葡萄糖脑糖苷酶(酸性-β-葡萄糖苷酶)。酸性-β-葡萄糖苷酶的作用是将β-糖苷切割成β-葡萄糖和神经酰胺亚单位，而β-葡萄糖和神经酰胺过多积累导致大量巨噬细胞蓄积，即形成戈谢细胞。酸性-β-葡萄糖苷酶在脾内活性最低，因此脾脏内脑苷脂沉积最明显。依据患者临床表现可将戈谢病分为3型:Ⅰ型为非神经病变型戈谢病，各年龄段人均可能发病，主要表现为肝脾肿大、脾功能亢进，部分患者骨骼受累，表现为骨痛、骨坏死、溶骨性改变和病理性骨折;Ⅱ型为急性神经病变型戈谢病，好发于婴儿，患者除Ⅰ型症状外主要表现为急性神经系统受累，进展较快，病死率高，多数患者在2～3岁病死;Ⅲ型为慢性或亚急性神经病变型戈谢病，患者早期表现与Ⅰ型戈谢病相似，逐渐出现神经系统受累表现，病情进展缓慢，寿命可能较长。针对不同型戈谢病，我国学者多采取脾切除、酶替代疗法和基因治疗等治疗方法，国外学者多选择为戈谢病患者提供亚胺葡萄糖苷酶与阿尔葡萄糖苷酶的治疗方法，其疗效因人而异。
本例患者以右肩部疼痛不适为首发症状，肋骨局部发生骨骼受累表现，无肝脾肿大，无神经系统受损表现。病理大体以肋骨骨髓腔膨胀性扩张为主要特点，腔内见灰白质软半透明状肿物，镜下见特征性戈谢细胞，免疫组织化学检查CD68及Lys细胞浆呈阳性表达，行糖原染色后胞浆呈明显阳性，表明胞浆内富含糖原物质。对本例病例临床及病理特点的报道，有助于医生对发生在老年骨组织的戈谢病有进一步认识，减少临床诊治及病理学检查过程中的误诊和漏诊。
