椎管内压力变化-椎管内麻醉严重并发症病例分析-2
2.讨论
血肿、气肿和脊髓损伤等是椎管内麻醉的常见并发症。麻醉术后并发椎管内硬膜外腔血肿，压迫脊髓是危及患者安全的严重并发症。因此，凡是拟选择椎管内麻醉方式的，术前需详细询问病史，尤其是有无血液系统及抗凝病史，仔细查体，有无脊柱畸形等。研究证实，患者年龄、手术类型、手术时间、是否患感染性疾病、出血量、是否合并糖尿病及是否合并高血压，是椎管内麻醉严重并发症发生的危险因素。
地塞米松给药方式、手术类型、出血量、是否合并高血压，是患者椎管内麻醉术后头痛发生的独立危险因素。地塞米松是椎管内麻醉后头痛的独立影响因素，且能够降低椎管内麻醉后头痛的发生风险。为降低患者椎管内麻醉后头痛的发生，患者在术前应接受适量地塞米松治疗。
与正常人相比，T12椎体陈旧性骨折，腰椎椎管狭窄患者更易发生创伤性脊椎硬膜、外血肿。所以对于术前已确诊的强直性脊椎炎患者，最好避免选择椎管内麻醉。对于硬膜外穿刺置术后突然感腰背部剧痛，要立即查明原因，及时检查双下肢运动及感觉功能，尽快对患者进行MRI、CT影像技术检查。目前硬膜外血肿重要的诊断手段是MRI，MRI对椎管内软组织辨别性能良好，可清晰显示硬膜外血肿的部位、范围大小以及脊髓受压后的改变，可区别脊髓硬膜外血肿与硬膜外肿瘤、脊髓硬膜下血肿。
急性血肿患者的CT表现为高密度影形状，而急性病症患者常常表现为CT影像密度混杂不均。因此，患者接受硬膜外麻醉术后，医护人员一定要按时定时对患者进行随访，对椎管内硬膜外血肿症状及时发现诊断并制定治疗和预后方案，避免严重并发症的发生如截瘫。本例患者在治疗过程中左下肢浅感觉减退，考虑发生的可能原因是椎管内麻醉后硬膜外血肿或脊神经根损伤或椎间盘突出压迫脊神经根。
腰部CT检测后指示其椎管内积气压迫神经可能性大。在积气最明显椎间隙穿刺到达硬膜外腔，抽出积气，患者积气较前明显减少。PanniMK等指出硬膜外积气4~6ml时，未造成明显的脊髓压迫征象，而表现为超长感觉和运动阻滞。李熊刚研究显示，硬膜外腔内的气体造成高压环境，致高位脊髓直接受压，出现外周性呼吸衰竭、脊髓缺血，患者最终抢救无效死亡。
郭圣东等分析了1例患者围术期椎管内硬膜外血肿发生的原因，排除麻醉操作所引起的原因，并根据其病史及影像学特点，最终一致认为患者为自发性椎管内硬膜外血肿。造成硬膜外血肿的因素很多，大致分为：①内因：有凝血障碍、椎管内血管畸形、高血压、糖尿病、动脉硬化、门脉高压、妊娠等；②外因：多由于穿刺针或操作技术不熟练等引起。本例患者虽然出凝血时间正常，但不能排除凝血功能异常或存在其他血液系统疾病的可能性。本例患者排除治疗过程中麻醉操作和既往病史的影响，但是患者T12椎体陈旧性骨折治疗过程中，硬膜外血肿发生在T10~L1，其可能与T12的病变相关，不排除自发性硬膜外血肿。
椎管及椎体积气（air bubble，AB）发生在下胸椎及上腰椎的比例较大，我们考虑是临床上T11、T12和L1、L2椎体OPF发生率较高。可以看出大多数积气发生在椎管内及骨水泥内（94.7%）。而椎管内积气又主要分布于椎体后方椎管前侧，约占总积气患者数的一半。本例患者治疗过程中椎管内存在少量积气，医生嘱患者平卧休息，予甘露醇、地塞米松静滴减轻压迫，予维生素B1、B12静滴营养神经。腰椎间盘突出症（lumbar disc hemiatio）以一类疼痛症状的综合征，由于髓核从破裂的纤维环凸出对神经产生刺激、压迫所引起。影像学检查方法是腰椎类疾病诊断和治疗的主要方式。本例患者腰椎CT检查结果显示，患者存在腰椎间盘突出症，T12椎体陈旧性骨折，腰椎椎管狭窄和腰椎退行性侧突。
患者出现左下肢水肿，MRI检查确诊为左下肢肌间静脉血栓，考虑患者术后左下肢有静脉血栓形成，但未完全堵塞血管，椎管内占位［硬膜外（下）］血肿可能性大，建议对患者尽早行椎管内减压治疗。全麻下行经后路经后路T10~L1椎板切除、椎管减压、硬膜外血肿清除、自体骨植骨术，术后转入ICU继续治疗。
防治措施：①椎管内麻醉后患者并发症时间不一，应定时进行随访；②硬膜外或静脉镇痛会混淆并发症的发现，因此，一旦发现外周神经学的变化应及时停止止痛，密切观察患者病症；③对此并发症应给予脱水、皮质类、固醇激素及神经营养药物等综合治疗；在治疗过程中可请肛肠科会诊协助查看患者病情变化，继续予预防感染、营养神经、脱水消肿、保护胃黏膜、止咳化痰对症治疗，复查胸腰段MRI检查；④必要时可行硬膜外腔穿刺抽气减压；⑤予以持续心电监护、吸氧及雾化稀释痰液，静脉输液止血、预防感染、减轻脊髓水肿及维持水电解质平衡等治疗。⑥患者在治疗过程中应适量活动双下肢，静脉输液止血、预防感染等。
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