腰椎管内麻醉遇脂肪瘤病例分析
患者女，72岁，身高152 cm，体重65kg。因左膝关节闭合性损伤入院，拟在椎管内麻醉下行左膝关节清理术。患者自述1年前因阑尾切除术应用全身麻醉拔管后喉痉挛而惧怕全身麻醉，检查时发现腰部生理弯曲，腰椎间隙正常，拍腰椎X线片无异常。
入室后患者右侧卧位，应用0.7mm×90mm腰麻针经L3～4行蛛网膜下腔穿刺，无脑脊液流出，改行L2～3蛛网膜下腔穿刺，亦无脑脊液流出。
此时考虑患者椎管内可能存有异常，立即拔出穿刺针，放弃腰麻，在外周神经刺激器定位下行腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉，顺利完成手术，术中预防性给予地塞米松10mg。术后第2天随访患者诉鞍区皮肤感觉缺失，有憋尿感，不能排尿，怀疑为马尾神经损伤。
腰椎核磁共振检查显示L2～4椎管内可见短T1长T2信号团块影，压脂像呈低信号，增强扫描未见强化，大小约7.5 cm水平椎管内纵向生长的脂肪瘤，占据整个椎管腔隙，L5～S1椎管内硬膜外间隙可见条样短T1不均匀长T2信号，见硬膜囊受压明显。
最终诊断为先天性椎管内脂肪瘤，硬膜下血肿，马尾神经压迫综合征。术后经CT定位行椎管内注射神经营养药物后好转出院，术后随访3个月无不适。
讨论
椎管内脂肪瘤（intraspinal lipoma）是一种较少见的先天性肿瘤，常合并其他先天性畸形，如脊柱裂、低位脊髓和脊膜膨出等，可位于硬脊膜内外或髓内，并可在脊髓内任何节段发生。一般认为椎管内脂肪瘤可能源于异位生长的胚胎残余组织，发生于胎儿第6～8周神经管闭合时。因为在硬脊膜内的各种组织中除在软脊膜上发现少量成熟的脂肪组织外，别无其他脂肪组织存在。
椎管内脂肪瘤发病率较低，约占脊髓肿瘤中的1%。近来有些病例报道发病率较高（4%～5%），可能与CT及MRI的广泛应用和病例的相对集中有关。发病男女差异不大，发病年龄较轻，以11～30岁为多见。椎管内脂肪瘤大多位于颈段、颈胸段或腰骶段。
肿瘤位于硬脊膜外腔者多在胸段，常只限于1～2个节段，可被误认为正常的脂肪增生。有的边界较清楚，周围可有包膜；有的波及范围较大。边界不甚明显，供血较丰富。位于硬脊膜下腔者，腰骶段多见，肿瘤常较大，可延伸数个节段，常合并有脊柱、脊髓先天畸形（低位脊髓或脊柱裂）以及皮下脂肪垫等，且常与脊髓或马尾神经粘连紧密，神经根可在肿瘤内穿过。
肿瘤无论是在硬脊膜外或硬脊膜下，多位于脊髓背侧。肿瘤位于脊髓实质内者，以胸段、颈胸段多见。本例患者高龄，无任何脂肪瘤临床症状，腰椎核磁共振检查未见有脊柱裂、低位脊髓和脊膜膨出等，实属罕见。患者因惧怕全身麻醉，且椎管内麻醉不是禁忌证，采取椎管内麻醉未必不当。穿刺过程中无脑脊液流出，考虑患者椎管内可能存有异常，及时更改麻醉方式，未采用全身麻醉也满足患者要求，避免了医疗纠纷。本病例由于发现早，治疗及时，未留后遗症。
