输血的病毒安全性
输血目前已发展为临床医学的重要部分,输血治疗成为临床伤病员救治中的重要手段之 一,在许多情况下成为必不可少、不可替代的救治病人的措施.但是，和其他临床治疗方法一样，输血除能治疗病人外,也可能引起不良反应和并发症,有些甚至很严重。因此输血的安全性成为一个令人关注的问题。特别是80年代初确定HIV病毒可以通过血液传播后，输血的安全性不仅成为输血界和整个医学界关注的焦点，而且成为全社会关注的热点之一。
一、 输血不良反应的分类
1、 输血相关传染病
输血可能因血液被某些传染病病原体污染而导致这些病原体传播给接受输血的病人，这些可能经输血传播的病原体包括：
（1）病毒 将于以后详述
（2）细菌 由于采供血过程严格执行无菌操作、采血、成分分离、保存、输血均采用密闭塑
料袋，细菌污染危险已大大减少，很少发生输血后细菌感染病发症。但是，在采血皮肤穿刺
时细菌仍有可能污染血液,或献血者献血时处于菌血症状态，因此，仍然存在可能采集的血液
内带有细菌，并在保存期间繁殖，使病人输血后细菌感染造成严重后果。由于血小板制品需 在室温保存，细菌污染的危险相对较高。
(3)螺旋体 能通过血液传播感染受血者造成严重后果的螺旋体主要是梅毒螺旋体。近年来，随着梅毒等性病传播的增多，梅毒成为威胁输血安全的一个重要病原体。
（4）原虫 威胁输血安全的主要原虫是疟原虫，除主要通过蚊子传播外，也可以通过输血传 播。目前没有常规的血液筛选检测方法，主要通过排除流行区人群的方法预防输血传播疟疾。
2、 输血免疫反应
（1）红细胞 红细胞血型不配合输血可以引起各种免疫性溶血反应和其他反应，轻则影响输血效果,重则威胁病人生命。
（2）血小板 血小板血型不合可以造成血小板输注无效，有时可以导致严重的临床后果，造成病人凝血功能障碍。
（3）白细胞 可以引起许多输血反应，特别是淋巴细胞。
① 非溶血性发热性输血反应（FNHTR）
② 输血相关急性肺损伤（TRALI）
③ 血小板输注无效
④ 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）
⑤ 恶性肿瘤复发率升高
⑥ 手术后感染率升高
⒊ 输血过敏反应主要是由血浆蛋白成分引起。
二、输血可能传播的病毒性疾病
1、HIV1/2：众所周知，血液是HIV病毒传播的三个途径之一。HIV－1型呈全球性分布，因此对全世界各地的输血安全构成威胁。HIV－2型呈地区分布，但也可经血液传播，据WHO统计，全球HIV感染者中约5－10％为经血液感染，因此是预防和控制爱滋病的重要方面。此外，由于其和其他传播方式（性乱交、吸毒、母婴）比较而具有的自身特点，输血是通过采取预防措施最能取得显著控制效果的HIV传播途径。我国以前HIV感染者很少，普遍认为HIV对我国输血安全的威
胁还不是现实问题。现在我们再也不能这么说了，据防疫部门统计，我国98年底检出HIV感染者超过一万例，而到1999年9月底已超过1.5万例，增加速率显著加快，而且已在职业卖血者中发现一些HIV感染者，因此HIV威胁输血安全在我国已是迫在眉睫的现实问题，必须引起整个医务界和整个社会的重视。
2、HTLV－I/II：HTLV（成人T
淋巴细胞白血病病毒）分I型和II型，病人感染后导致造血系统受损，后果严重。该病毒主要流行于日本西南部及美洲西海岸。我国以前报道少，认为在我国人群中感染率很低，为此目前并未要求对血液作相应的常规检测。但最近有报道称在福建山区发现较高感染率的人群，因此HTLV病毒对我国输血安全威胁的程度要等到对该病毒在我国流行情况有全面调查研究后才能作出判断。
3、肝炎病毒
（1）HBV和HCV：这是对输血安全构成严重威胁的主要病毒。HBV在我国人群中感染率高达10％左右，因此严重威胁我国的输血安全。HCV在我国人群中也有相当的感染率，而且在检测中由于技术原因还存在一定的漏检率（详见后），因此也是对我国输血安全的主要威胁之一。
（2）HDV和HEV：此两个肝炎病毒亦可经血液传播，HDV感染后机体必须同时感染HBV的情况下才能在体内复制引起肝炎，HEV主要通过消化道传播，但也可以通过血液传播。
（3）HAV：一般不把甲肝病毒列为经血液传播的病毒，因为它主要通过消化道传播。但文献中已有少数报道报告经血液感染HAV的病例。当机体感染HAV后，有几天至一周时间存在病毒血症，即血中带病毒。如果此时此感染者（当时无症状）献血，则血液带HAV，输给他人即会造成HAV传播。因此当甲肝患者排除其他传播途径时要考虑有无经输血感染的可能。
（4）非甲－戊肝炎病毒：目前经输血感染肝炎的感染者中约有5－10％通过免疫学检查尚不能确定其病毒的属性，因此可以肯定尚存在一种或几种经血传播的肝炎病毒，目前称之为非甲－戊肝炎病毒（NonA-EHV）。关于这种（类）肝炎病毒，目前研究中已有一些进展。
①HGV（庚肝病毒）：于1996年克隆成功，以前亦称为GBV－C。现已确认该病毒经血传播。但研究资料证实该病毒不是主要在肝细胞内繁殖，亦不引起典型的肝细胞破坏和肝炎病理变化及临床肝炎表现，因此，许多人认为不应称之为肝炎病毒。由于临床症状少而轻，因此对输血安全威胁不明显。目前没有证据表明HGV是输血后非甲-戊肝炎的病原体。
②TTV：由日本学者首先发现，经血传播，由于其临床后果不明确，目前认为其对输血安全的影响尚不清楚。
③SEN－V：由意大利科学家于最近发现，用免疫学方法检查以前保存的非甲－丙肝炎感染者标本，发现83％为该病毒阳性，因此很可能该病毒是一种威胁输血安全的病毒，但尚需作进一步的研究才能确定。
4、巨细胞病毒（CMV）和EBV：均可经血传播并造成肝脏和其他器官损伤。CMV感染对于器官移植者和新生儿的输血安全威胁特别大。
5、小病毒B19：尽管在人群中感染率低，但该病毒抵抗力强，造成造血组织损伤，后果严重，因此已引起大家的重视。
6、脘病毒和新克－雅氏病毒：在英国出现疯牛病后，在英国人中也发现了一些表现类似疯牛病和人克－雅氏病（海绵状中枢神经系统病变，临床表现为老年性痴呆）的患者，称之为新克－雅氏病。从分布看显然可能是传染病，并可能是经污染疯牛病病牛组织的食品传播。由于在新克－雅氏病人的淋巴细胞中已发现该病毒的病原－结构变异的
Prion（亦为疯牛病病原体，为一种细胞内蛋白质，又称脘病毒），因此理论上存在经血传播的可能性，但目前还没有证据证 明其可经血传播。
介绍上述可经血传播的病毒是希望能对输血病毒安全面临的挑战有一个全面的了解。在这里必须指出两点。首先，尽管有那么多病毒可经血传播，但由于采取了强有力的措施，输血目前已非常安全。同时应该强调指出，尽管风险已很低，由于输血后传染病的后果严重，我们必须认真对待，而且我们完全有可能通过不懈的努力进一步提高输血的安全性。
三、WHO输血安全战略
WHO将输血安全列为重点工作之一，新任WHO总干事到任后更加强了输血安全工作的力度。为了推动全球安全输血工作，WHO 提出了四大战略。
⒈ 建立国家协调的采供血机构及质量体系。
⒉ 从低危人群中的无偿献血者采血。即控制血源的质量，此是保证输血安全的前提和基础。
⒊ 严格筛检血液。投入大量人力物力对每袋血进行常规检测，经实践证明将会显著减少经血传播病毒性疾病的危险。1985年开始检测HIV及1990年开始检测HCV的结果都证明通过筛选检测大幅度减少了相应病毒经血传播的危险。
⒋合理用血，从而减少不必要的输血。尽管采取上述战略和措施，但目前的基本事实是输血虽然已很安全，但仍然存在经血传播病毒性疾病的危险。因此，必须树立输血的风险意识，强调合理输血的原则－－只给需要输血的病人输他需要的血液成份。下面就四大战略分述如下。
四、采供血机构统一管理和加强其质量体系建设在输血安全中起重要作用
世界各国包括我国的经验都证明了这一点。我国实施采供血机构设置的严格的审批制度，并正大力加强血站的质量管理。
五、无偿献血是保证输血安全的前提和基础
如上所述，从低危无偿献血者采血是保证输血安全最重要的战略。因为，从根本上说无
偿献血者是感染病毒机率最低的献血者群体。职业卖血者素质低，许多人经济收入不稳定，卖
血是他们取得经济收入的主要来源。这些人常具有高危行为(同性恋、性乱交和静脉吸毒等)，因此通常他们感染病毒的机率高得多，防疫资料也证明这些人中病毒阳性率显著高于一般人群。再加上经济利益的驱动，他们常在体检时隐瞒病史，因而卖血者是高危人群。相比之下，无偿献血者素质高，无高危行为，献血中无经济因素，如果他们认识到某些情况不宜献血时，他们会主动配合。因此，从这些人采血能保证高质量的血源。
《献血法》实行后少数卫生管理人员和输血工作者存在一种不正确的认识，认为以前从少数固定的卖血者采血，他们多次献血，多次体检，对他们身体情况很了解，言下之意血液质量有保障。现在推行无偿献血，从广大群众中采血，范围大大扩大，对他们身体状况不了解，言下之意反而不利于输血安全。这种认识是不符合实际的。为什么，因为现在造成血液漏检，输血后造成病毒感染的最主要原因不是化验错误或其他原因，而是病毒检测的"窗口期"，即从病毒感染起直到可以检出该病毒标志物前的时期(如抗－HIV,抗-HCV,HBsAg)，处于窗口期献血者血液检测结果病毒标志物为阴性，而实际血中含有病毒。国内外研究报导均证实多数输血后病毒感染是由窗口期问题引起的。要解决这一问题，主要不是靠加强检测质量管理，因为它不是由于检测质量问题引起的。解决窗口期问题除通过新技术应用缩短窗口期外，主要应该从减少献血者群体中处于窗口期人的比率着手，而决定人群中处于窗口期比率高低的主要因素是该人群新感染病毒的机率。正是由于无偿献血者新感染病毒的机率低，因此这些人被称为"低危"献血者，从他们身上采集的血液安全。而卖血者的素质决定他们新感染病毒的机率高，因此尽管以前他们可能经过多次献血和检测，但他们的血液因新感染病毒而处于窗口期的机率必定远高于无偿献血者。这是我们必须大力推行无偿献血的主要原因。国外研究报导表明，在其他条件一致的情况下，无偿献血者血液安全系数比卖血者血液提高5－10倍。
当然，如果无偿献血者以前多次参加体检和献血，对他们健康状况了解，则血液安全更有保障。为此，发达国家献血工作中80－90％的血液是采自以前多次来献血的无偿献血者（称作为重复献血者)。他们的战略是建立一支无偿献血积极分子骨干队伍，这些人热心无偿献血事业，多次定期来献血，不计任何报酬，从他们采集血液的安全系数要更高于一般无偿献血者，这应该是我们进一步提升我国无偿献血事业水平的努力方向。
六、加强血液检测工作是提高输血安全的有力措施
如上所述，既往的经验证明对血液进行病毒检测能大幅度减少经输血传播病毒的危险。为此必须大力提高检测水平加强检测的质量管理，包括通过试剂评估使用质量高的试剂以进一步减少检测漏检，加强质量管理以避免或减少因操作不规范及其他因素引起的不可靠结果。引进和使用自动化仪器以减少或避免为错误。
尽管这些措施能进一步提高检测水平，减少漏检。但是，如上所述，目前主要的检测漏检原因是窗口期。美国研究目前血液检测漏检的原因有四个：窗口期、病毒变异、非典型血清转阳过程及人为差错。其中因窗口期转阳造成的检测漏检占90%以上，其次是人为差错，因此，通过上述措施进一步提高检测水平的余地已不多。在他们目前使用的试剂（第三代为主）的条件下，各输血相关病毒的检测窗口期如下：抗－HIV1/2约22天，抗－HCV约72天，HBsAg约50天。其中抗－HCV的窗口期长达72天，这是目前输血安全中最突出的问题是丙肝的主要原因。为此，输血界正努力通过技术更新来缩短检测窗口期。目前正在大力研究和推动引用核酸扩增技术通过直接测病毒核酸来进一步缩短检测窗口期。常用的NAT方法包括：PCR法、转录介导放大法（TMA）、分枝DNA信号放大法和核酸信号放大法。目前已能缩短窗口期
HIV从22天→11天，HCV
从82天→60－20天，但对HBsAg无窗口期的显著缩短。目前尚有些问题要解决，包括进一步提高特异性，减少假阳性结果；实现检测自动化，减少人力投入，缩短检测时间；降低检测成本。在发达国家已取得不少进展，日本为世界上第一个应用NAT方法进行常规血液筛检的国家，从97年报1月开始实施原料血浆NAT检测，99年初月起对临床用血进行NAT检测。欧盟已正式从99年7月开始对血浆生产原料进行NAT检测。美国也正在积极准备实施NAT常规血液筛检。可以预见，一旦我国开始引进该项技术用于常规血液检测，必将进一步提高我国输血安全水平。
七、合理用血
1、实行合理用血的理由
（1）节约用血：目前临床用血的唯一来源仍是献血者，人造血研究开发距离临床应用还有相当一段距离。而随着医学的发展，血液一般总处在一种供不应求的状态。为此，必须十分珍惜血液，决不能给不需输血的病人输血，白白浪费宝贵的血液制品。
（2）合理用血是WHO安全输血三大战略之一。由于目前还存在输血传播疾病的风险，因此必须合理输血，防止不需输血的病人不必要地冒输血风险。
（3）我国献血制度处于向无偿献血过渡期，尚有部分血液不是采自无偿献血者。因此血液的不安全因素相对较大，更应强调合理用血。
（4）筛选检测由于窗口期、人为差错、试剂敏感性等问题尚存在漏检，即客观存在血液污染病毒的危险。
（5）有些病毒，如B19、HTLV尚未作常规检测，有的病毒可经血液传播，但我们尚不知道，当然也谈不上作常规检测，如果献血者感染这些病毒，必然会感染受血者。
（6）临床存在不合理输血。由于我国多数医生在医学院校学习时并未接受输血系统教育，很多医生对输血认识尚不全面深入，因此在临床实践中存在相当部分的输血为不合理输血，如人情血、营养血，特别是保险血。另外，很多医生盲目要求输新鲜血、全血，不愿意合理地进行成份输血，这些客观情况也要求大力推动合理输血。
2、合理输血的主要原则－－避免不必要的输血
由于目前输血还不可能达到零危险，即绝对安全，因此医生在决定是否给病人输血时必须牢记输血给病人意味着病人要冒一定的风险，为此必须严格掌握输血适应症，只给真正需要输血的病人输血。避免给不必要输血的病人输血，就是避免使病人冒不必要的风险，这是进行合理输血最主要的理由。为此，必须严格掌握输血适应症。但是，我国临床医学的实际情况是总体上并没有把输血提到足够的高度，许多医生并不重视输血医学知识更新，因此有时不能真正掌握输血适应症。如前所述，许多不合理输血属于保险性输血，这中间重要的因素是医生对输血适应症掌握不够，心里没底，最后为求保险还是决定输血。
合理输血的另一个原则和一般临床用药一样，一旦认定应该输血就应该给病人输足够量
的血液以达到预期的治疗效果。如用药剂量一样，剂量不足，尽管用了药，不能达到预期疗效，
如有些输血的目的是提升Hb到一定水平，如果输血量不够，病人血色素不能恢复到预期水平，即未能达到预期疗效，但病人冒的风险，包括感染病毒却并未因输血量少而减少多少。关于输血量效关系，当病人无明显和血液代谢有关的异常时，一般输血一单位200ml（或相应的红细胞)仅能提高病人Hb
0.4-0.5 克％。提出600ml以下的输血在许多情况下属不合理输血的主要理由就是 这种输血量不能显著提升Hb水平。
3、成份输血能帮助提高输血安全性
成份输血主要原则是只给病人输其病情需要的血液成份，即病人缺什么就补什么。在发达国家，全血输血仅占5％以下，这一事实说明大多数需要输血的病人只需要某些血液成份，并 不需要输全血来补充所有血液成份。
成份输血可以提高输血疗效，充分利用血液资源（一血多用），减少输血不良反应以提高输血安全性，这第三点非常重要，包括减少病人经输血感染病毒的危险。为什么？因为病毒污染血液时并不是均匀分布在血液各种成份中，如果按病毒污染程度排列，可将各种血液成份排列如下：白细胞＞血浆＞血小板＞红细胞，而在临床输血实践中大多数病人实际上只需输注红细胞以提升Hb。如果坚持给这些病人输全血，包括病毒危险大得多的白细胞，那意味着不必要地增加病人所冒的风险。因此，大力推进成份输血重要理由之一是减少病人所冒的风险，提高输血安全性。
八、血液和血液制品的病毒灭活
由于通过上述措施还不能确保接受输血病人的安全，输血界正在大力开展血液和血液制品的病毒灭活的研究和应用。从理论上讲，通过病毒灭活处理杀死血液和血液制品中可能存在的病毒，能确保输血的病毒安全性。但要研究开发出能处理全血和各种血液制品，并能杀死所有可能污染血液的病毒（包括病毒种类和数量），在目前来看是不可能的。尽管如此，现在已取得了意义重大的进展。所有主要血浆蛋白制品均已能通过适当的病毒灭活处理技术进行病毒灭活，基本保证了其病毒安全性。血浆病毒灭活技术基本成熟并已用于临床。红细胞制品和血小板制品的病毒灭活已取得突破性进展。可以相信，病毒灭活的血液制品的广泛应用必将进一步显著提高输血的病毒安全性。
综上所述，目前由于各国行政当局重视，输血研究的进展，已采取一系列强有力措施，并大幅度提高输血安全性，总的来讲输血已非常安全，输血不良反应和并发症和许多其他医疗中的问题比较发生率已经很低。但是，考虑到输血不良反应及并发症的性质严重，危害大，因此输血安全仍是目前大家关注的焦点之一，我们必须继续竭尽全力以进一步提高输血安全性。
