安全输血概述（三）
8、新克—雅氏病：本病首先在英国发现的人脑海绵体病，经疯牛病病牛组织污染的食物传播给人。由于已在病人或病牛的淋巴组织和血液中发现其病原体，并在动物实验中证实其可经输血传播。所幸至今在人类尚无证据证明其可经输血传播。美国、加拿大和香港已发出禁令：在英国居留六个月以上者不能参加献血。英国、加拿大、葡萄牙等国家已要求对所有血液制品用除白细胞滤器过滤，以预防输血传播新克—雅氏病的危险。
9、输血传播的病毒（TTV）：由日本学者首先发现，经血传播，目前对其临床后果不明确，对输血安全的影响尚不清楚，需要在将来对此病毒有了进一步认识后重新命名。
10、弓形体病：本病是人畜共患的寄生虫病。由于其病原体的滋养体似弓，故命名为弓形虫。弓形虫一般通过皮肤粘膜和胃肠道使人感染，输入含有弓形虫或弓形体的血液也可以引起感染。多数患者无症状，呈隐性感染状态。少数感染者有全身或局部临床表现，如发热、头痛、肌肉痛、淋巴结肿大等。本病诊断比较困难，确定诊断需靠实验室检查。
四、受血者的知情权。
输血能够挽救受血者的生命，同时也可以给受血者带来某些风险，这在前面已经讲过。因此，在输血前将输血的风险高知患者，使其对输血的副作用有所了解是极为重要的。卫生部2000年颁发的《临床输血技术规范》，对“输血前风险告知”程序作了明确的规定。
（一）输血前告知的内容。
患者因疾病的原因而需要输血时，其主管医师必须向患者或者其家属详细说明输血的必要性，同时说明血液或血液制品的来源和安全性，所输血液是经过严格的传染病筛查，让患者及家属对输血的指针、输血后可能出现的一些反应以及由于当前的检测手段的局限，无法完全避免的输血传播疾病如输血后肝炎等并发症有全面的了解。患者及家属在充分了解输血的治疗作用和输血的潜在危险后，有拒绝输血的权利。如果同意医生的建议输血，就必须在“输血同意书”上由患者或家属签字；遇到紧急危重患者的抢救，患者家属不在现场时，可由主管医师和上级医师签字；未成年者，可由父母或指定的监护人签字。
（二）输血告知的意义。
在医患关系中，由于患者的医学知识的缺乏，往往处于被动服务的地位，对医疗方案无法选择，对疗效和并发症认识不足。因此，输血前将不可避免的或可能发生的风险意外，用通俗的语言详尽地告知患者或家属，保护患者的基本权益即风险知情权，这不但体现了对患者及家属合法权利的尊重，而且有利于维护医务工作者的工作责任心，监督临床减少不必要的和不合理的输血。
（三）输血传播疾病的民事诉讼与赔偿问题。
输血工作不单是一项单纯的支持技术工作，输血已有法可依，输血与法紧密联系。主要的输血法规有：
①《中华人民共和国献血法》1998年10月1日起施行。
②《医疗机构临床用血管理办法（试行）》卫医发【1999】第6号，1999年1月5日发布实施。
③临床输血技术规范》卫医发【2000】第184号，2000年10月1日起施行。
④《血站管理办法》（试行）。1998年9月21日，以卫生部第二号令发布，1998年10月1日起施行。
⑤《山西省公民献血条例》1999年11月30日，省九届人大通过，2000年1月1日起施行。
⑥山西省卫生厅有关文件。《关于严格控制临床用血和规范临床用血管理制度的通知》晋卫（98）第7号，该文件要求术前检查抗-HIV。《关于规范临床用血文书的通知》晋卫医字（99）第9号文。
目前输血感染纠纷被诉诸法院寻求法律途径解决的民事案件日趋增多。发生输血感染事件后，血站、医疗机构和医务人员是否要承担民事赔偿责任，关键是在该事件的发生过程中，血站、医疗机构和医务人员是否存在过错。要从法律的角度，区别患者在医院内发生输血感染的原因和途径，同时要明确什么样的行为属于血站、医疗机构和医务人员的违法行为。
1、相关法规
①《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证。在过去，医疗诉讼也适用“谁主张，谁举证”的原则，患方举证处于劣势，难以保护自己的权益。新规定则采用举证则任倒置的原则，将举证责任划分给了医院一方。因此，医疗纠纷将由院方举证，如果医院到时拿不出证据证明自己是清白的，那么法院将判医院败诉。这一规定，也提醒采供血单位，一方面要加强血源管理，严格落实规章制度和操作规范；另一方面强化自我保护意识，血站内部应加强原始资料的保存和管理。只有这样才能避免在医疗诉讼中处于不利地位。
②《中华人民共和国献血法》。《中华人民共和国献血法》对医疗机构和医务人员规定了明确的法律义务，主要内容是对临床用血必须进行筛查，不得将不符合国家标准的血液用于临床。在其第22条中规定：医疗机构的医务人员违反本法规定，将不符合国家标准规定的血液用于患者，给患者造成损害的，应当依法赔偿。
③按照《医疗事故处理办法》的规定：在诊疗处理的过程中，因医务人员的诊疗护理过失，导致输血感染等损害后果的才涉及法律责任问题，因此，如果医疗机构和医务人员在输血过程中没有违反任何国家法律法规、医疗护理规章制度和操作规范，没有违法行为，那么也就不能认定医疗机构和医务人员应当承担责任。
五、安全输血及预防输血传染病的战略和措施
输血安全已成为医疗卫生工作中的个重要问题，并引起全社会的高度关注。为此，我们必须全力以赴，采取一切可以采取的措施预防和控制经血传播病毒等传染病及其他输血不良反应和并发症的发生。世界卫生组织（WHO ）一贯重视输血安全工作，近年来进一步加强了血液安全工作的力度，血液安全已被WHO 列为了全球卫生工作七项重点工作之一。为了全面提高和加强全球的安全输血工作，WHO制定了如下血液安全的战略，这也是我们加强输血安全工作的指导原则。
（一）建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理。只有具备国家统调，合理布局，规范管理和高效运行的采供血机构，其他保证血液安全的措施才可能实施并取得预期的效果。
（二）只从低危人群中的无偿献血者采集血液。仅从低危人群中的志愿无偿献血者采集血液是保证输血安全的重要战略，这是保血安全的前提和基础。国外研究报导表明，在其他条件相同的清况下，无偿献血者血液安全系数比有偿供血者血液提高5 ～10倍。
（三）严格检测血液，提高输血安全性。对每单位血液检测输血相关传染病，包括HIV ，肝炎病毒，梅毒和其他传染病病原体。在采供血所有方面，包括血型定型，配合性试验，血液成分制备和血液制品的保存和运输中实施规范管理和操作。
（四）临床合理用血。通过血液和血液制品的合理使用减少不必要的输血，并尽可能应用简单的血液制品。由于目前还不能做到绝对确保血液安全，还存在输血传播相关传染病的危险，因此必须强调临床合理输血，减少患者冒不必要的输血风险，从而从总体上提高血液的安全性。
1、减少医源性失血。
这是因诊断疾病而反复做各种化验引起的血液丢失。医源性失血多见于婴幼儿，成人少见。为减少医源性失血，应避免一切不必要的抽血化验检查。
2、手术中彻底止血。
3、做好血液保护。
所谓血液保护是指小心保护和保存血液，防止其丢失、破坏和传染。
4、合理输血。
临床合理输血就是要做到只给真正需要输血的病人输血，避免一切不必要的输血，从而减少病人不必要地冒经输血感染病毒的风险。我们临床医生应理解其重要性，因为在临床实践中还存在许多不合理输血的现象。少数医生把输血作为给病人补充营养，增强体质的手段而给病人输血。实际上输血不能起到增强病人体质的作用，但病人接受输血意味着他冒了经输血感染病毒的风险，但并没有从输血获得任何治疗效果。有的医生给病人输人情血，受人之托将输血作为特别优待治疗措施为相关病人输血。这种人情血应该坚决杜绝，因为病人完全没有必要输血，却不必要地冒了经输血感染病毒的风险。目前临床实践中不合理输血中最多的情况是保险血。所谓保险血是指医生估计病人不一定需要输血，但考虑到病情千变万化，担心万一有的情况没有考虑周到，或者对相关输血适应证没有完全掌握，加保险起见，还是决定给病人输血。这种保险血看起来似乎是为病人着想，但由于实际上病人并不真正需要输血，却冒了不必要的风险，因此也是不合理输血，应当避免。
显而易见，要真正做到合理输血，重要的一点是医生要充分理解本专科范围内的输血适应证，知道哪些情况下应该输血，哪些情况下不需要输血。特别是从一般生理病理原理推论似乎输血应该有益，但经科学设计的严格临床研究证明实际上对治疗无益的临床病情，应该按合理输血的原则掌握输血适应症。
合理输血中另一个重要问题是输血量，和临床用药一样，达到有效用药剂量才能获得预期的药效，否则病人未获药效却可能产生副作用。输血必须更加强调这一点。因为当给病人输血量不够时，病人不会获得预期的输血疗效，但却要冒输血传播病毒和引起其他输血反应的风险，严重程度远大于大多数用药副作用。临床实践中可见到一些医生给病人输血1
～2 单位（200 ～400
ml）的病例，这种输血应该讲大部分是不合理的。要么是这些病人根本不需要输血，要么是这些病人输血量不足，未能起到应有的疗效。因为在一般情况下，输一单位全血（2
00 ml）或红细胞时，病人血红蛋白只能升高0.5g％，输血2 单位只能提高病人血红蛋白1
g％。对于真正需要输血的贫血或急性失血病人来讲，仅提高血红蛋白0.5 g％～ 1 g％没有显著的临床意义。
5、积极开展成分输血。
成分输血的优点之一是减少输血传播病毒的危险。因为如果血液污染病毒的话，病毒不是均匀分布在各种血液成分中的，有的成分如白细胞、血浆、病毒分布多，危险性相对较大。有的成分如红细胞，病毒分布相对较少，因此危险性相对也小。当病人只需要某种血液成分，特别是只需要某种病毒危险性相对较小的血液成分，如红细胞时，就应该只给病人输这种成分。因为如果输全血，就意味着将病人不需要的其它成分包括病毒危险性相对较大的成分也输给了病人，从而增加了病人感染病毒的危险，而这完全可以通过成分输血来避免。实际上，临床需要输血的大部分病人仅需要红细胞，对于这部分病人来讲，只输红细胞，不输全血和其他血液成分就可以减少他们因输血感染病毒的危险。另外，通过成分输血，将全血分离制备成各种血液成分，为血液制品的病毒灭活创造了条件。对于全血，由于其由各种血细胞和血浆蛋白质组成，目前情况下不可能建立一种适合所有血液成分的病毒灭活技术处理全血，做到既能杀灭病毒，又能保存各种血液成分的活力和功能。但当将全血分离制备成各种血液成分时，就完全有可能针对各不同的血液成分研究建立适合该血液成分的病毒灭活方法，从而既灭活其中可能存在的病毒，又保持该血液成份的活力和功能，保证制品的疗效和安全性。因此，必须大力推广成分输血，通过成分输血减少输血传播病毒的危险，提高输血安全性。
6、自身输血。
自身输血由于是输注病人自己的血液，因此不存在通过自身输血感染外源性病毒的危险。必须注意的一点是，实施自身输血时应该计划周密，特别是术前采血保存式自身输血。如果计划不周，保存的病人自己的血液不够，还需要输异体血液，哪就失去了自身输血防止输血传播病毒的意义。
（五）血液和血液制品的病毒灭活。对血液和血液制品进行病毒灭活是很有必要的，也是进一步减少经输血传播疾病，提高输血安全性的重要措施。但是由于目前技术的原因，仅仅有部分血站能对血浆和血小板进行病毒灭活，其它血液成分的病毒灭活在短时期内还不可能应用于临床。
输血安全是综合性的工作，我们必须采取上述综合性的措施，才能减少输血传播疾病的风险．使血液安全性不断提高。
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