垂体腺瘤梗死性卒中MRI影像学特征初步分析-2
3.讨论
3.1概述
垂体腺瘤梗死性卒中是在垂体腺瘤的基础上，肿瘤组织本身发生继发性缺血性坏死，临床上往往呈急性或亚急性过程，多表现为头痛、视力下降、恶心、呕吐、动眼神经麻痹、垂体功能低下等症状。1998年，KLEINSCHMIDT-DEMASTERS和LILLEHEI通过垂体腺瘤卒中的病理学研究，第1次明确提出垂体腺瘤梗死性卒中的概念。此后，垂体腺瘤梗死性卒中的病例研究逐渐增多，但多为个案报道。目前，国内外报道的所有垂体腺瘤梗死性卒中病例数不足百例。2019年，WANG等报道的21例垂体腺瘤梗死性卒中是目前国际上病例数最多的研究，其次是2015年XIAO等报道9例和2014年任铭等报道7例。
目前，垂体腺瘤发生缺血性梗死的病因学机制仍然不明确，有关研究认为肿瘤梗死机制可能与以下因素相关：①肿瘤生长压迫垂体上动脉等供血动脉。②大腺瘤引起鞍内压升高。③肿瘤生长过快，血供缺乏。④下丘脑释放因子增加，导致肿瘤细胞代谢活动增加。⑤蝶窦黏膜炎症、低血压等。其确切的病因机制可能需要进一步研究。垂体腺瘤梗死性卒中是临床急危症，早期手术治疗一般可以获得较好的预后。
3.2MRI平扫序列
由于垂体腺瘤梗死性卒中发病率低，且往往发病隐袭，常规鞍区CT扫描除显示肿瘤外，往往缺乏梗死性卒中的特征性影像学表现，临床确诊比较困难。1999年，PIOTIN等对垂体腺瘤出血性和缺血性卒中进行MRI影像学研究认为：垂体腺瘤卒中在T1序列和T2序列成像特点多样化，缺乏诊断的特异性。
2014年，BOELLIS等的研究结果表明：MRI平扫可以显示大的出血灶，可以诊断垂体腺瘤出血性卒中，但对垂体腺瘤梗死性卒中缺乏特异性。任铭等报道7例垂体腺瘤梗死性卒中，MRI检查呈短T1为主的混杂信号6例，等T1信号1例；混杂T2信号6例，短T2信号1例。与上述研究结果相似，本组10例MRI平扫结果表明：T1序列多数肿瘤内部质地欠均匀，其中等信号为主6例，稍低信为主3例，稍高信号为主1例；T2序列多数肿瘤内部质地欠均匀，稍高信号为主5例，等信号为主3例，稍低信号为主2例。DWI序列成像对组织缺血敏感，在脑梗死等缺血性疾病的早期诊断中应用广泛。在理论上，垂体腺瘤梗死会引起肿瘤细胞毒性水肿，进一步导致肿瘤组织内水分子弥散受限，DWI成像应该呈现特异性高信号。
基于这一理论，2002年美国ROGG等对2例垂体腺瘤梗死性卒中进行DWI成像研究，其结果表明：梗死的肿瘤组织在DWI序列上呈现高信号；由此认为：DWI成像可以帮助早期诊断垂体腺瘤梗死性卒中。但后续未见更大样本垂体腺瘤梗死性卒中病例的DWI成像研究。
本组结果与之不同，本组术前行DWI序列扫描3例，肿瘤内均未见高信号，具体原因值得进一步研究，可能与垂体腺瘤本身体积较小、蝶鞍骨组织伪影干扰及DWI成像对磁场的匀场要求较高等因素相关。上述研究结果表明：MRI平扫序列对垂体腺瘤梗死性卒中缺乏特异性诊断价值。
3.3动态增强或增强MRI
本研究结果表明：垂体腺瘤梗死性卒中MRI动态增强扫描具有特异性影像学表现。本研究中10例病人均表现为肿瘤内部强化不明显，但肿瘤边缘出现环形强化。这一影像学特征具有高度敏感性，为确诊垂体腺瘤梗死性卒中提供依据。与本组研究结果相似，SIVARAJU等在2017年报道1例25岁男性垂体腺瘤梗死性卒中，其术前MRI增强扫描出现肿瘤周边环形强化，同时伴小脑幕强化。
VAPHIADES在2017年总结分析文献已报道的10例和最新经治的2例垂体腺瘤梗死性卒中病人的影像学资料，发现12例病人术前MRI增强扫描均出现肿瘤周边“环形强化征”，且同时伴蝶窦黏膜明显增厚；由此其认为：MRI肿瘤周边“环形强化征”加蝶窦黏膜增厚是诊断垂体腺瘤梗死性卒中的可靠依据。本组中存在蝶窦黏膜增厚3例。与之类似，任铭等2014年报道的7例垂体腺瘤梗死性卒中病人术前MRI增强扫描也均发现垂体腺瘤周边“环形强化征”。上述研究结果表明：MRI增强扫描在垂体腺瘤梗死性卒中的诊断中具有极高的诊断价值。
周边“环形强化征”具体发生机制目前尚不清楚，可能是梗死的肿瘤血供中断，强化剂不能进入肿瘤内部，肿瘤本身不被强化，而肿瘤周边硬脑膜可以强化，两者形成对比，表现为肿瘤周边“环形强化征”影像学特征。尽管MRI周边“环形强化征”在垂体腺瘤梗死性卒中中具有极高的敏感性，但缺乏一定的特异性。因该影像特征在Rathke囊肿和垂体脓肿的MRI增强扫描中也可以出现。但Rathke囊肿和垂体脓肿在MRI平扫中呈囊性变影像特征，而垂体腺瘤梗死性卒中呈实性变特征，通过结合MRI平扫序列特点一般不难鉴别。
此外，本研究中7例病人存在瘤内斑片状强化，考虑是因为瘤内存在CT和MRI平扫序列未能发现的微出血导致造影剂渗出。而Rathke囊肿和垂体脓肿病变内部为液体不会出现斑片状强化；因此，瘤内斑片状强化也具有一定的鉴别诊断价值。
综上所述：垂体腺瘤梗死性卒中的MRI平扫序列影像学表现具有多变性，垂体MRI动态增强扫描中肿瘤周边“环形强化征”伴瘤内斑片状强化的影像学特点具有极其重要的诊断价值。
