卒中后精神病性症状显著改善病例报告
众所周知，卒中可导致一系列精神后遗症，包括卒中后抑郁、卒中后焦虑、欣快、人格改变、认知恶化等，在部分程度上与其对大脑结构的破坏有关。而另一方面，神经外科手术有助于改善难治性精神障碍的症状，机制同样为定向破坏特定脑结构，以调整脑功能。
一项发表于5月Journal of Psychiatric Practice的个案报告中，一名女性精神分裂症患者在出血性卒中后精神病性症状全方位改善，所需治疗药物减少，残留症状对其功能的损害也显著减轻。作者将本次卒中的“治疗效应”与神经外科消融术进行了比较。
个案报告
患者女，61岁，33岁被诊断为精神分裂症，自36岁起开始使用抗精神病药治疗，当前用药包括奥氮平10mg早晨服用+20mg睡前服用，曲唑酮100mg睡前服用，苯托品1mg bid，氟奋乃静长效针剂25mg/2周肌注，联合个案管理，在他人协助下居住。
尽管治疗依从性较好，但患者仍持续报告高频率的幻听，以及相当显著和怪异的妄想内容，如认为自己是“一名印第安人，来自一个硕果仅存的部落”；自己“5岁时得过心脏病”，因为她“在埃及的矿井里干了27名男性的活”。患者很早前曾有思维插入，但未查及思维被广播。虽然既往偶有思维紊乱的加重，但近十年来得益于药物治疗，说话总体上是流畅的。
一天晚上，患者被发现摔倒在房间的地上，意识丧失伴头部外伤。送至急诊插管，经判断不适合手术治疗，采用保守治疗。CT提示双侧额叶出血伴血管性水肿，侧脑室额角占位效应，大脑镰前部中线移位7mm，透明隔中线移位4mm，左侧小脑幕硬膜下血肿。6周后，头颅磁共振提示右额叶进展性脑出血残留血肿，双侧额叶及前颞叶脑软化灶，脑室周围及皮质下白质散在高信号。无扁桃体疝。向前追溯，患者上一次脑影像学资料为24年前的非增强CT，提示双额创伤后脑软化灶，但无临床意义。实验室检查回报血钾3.1 mEq/L，白细胞11.6-12.49×109/L，血小板687×109/L，HGB 11.3 g/dL。
图1 患者卒中后的头颅CT（Centorino MB, et al. 2018）
卒中后，患者一度出现躯体运动功能受损，但能够参与理疗，并在很大程度上逐渐恢复了行走能力。精神状态方面，患者显得“热爱交际和参与活动”；被问及持续多年的幻听是否存在，患者微笑着回答：“再也没有了”。除了幻听频率及强度的显著改善外，患者的妄想也逐渐消散，无躁狂及癫痫发作的征象。患者否认思维被广播及思维插入，言语流畅，无思维中断以及对内在刺激反应的表现。患者否认心境紊乱，自被纳入个案管理以来首次订购了美容产品。即便用药较前减少，患者此前未得到有效控制的精神病性症状均有了极大的改善。
随访1年时，患者报告称偶有幻听，但频率远低于卒中前的基线水平，内容主要是“一台收音机在放歌”；功能状况良好，对步行充满热情，积极参与其住处组织的活动。停用氟奋乃静长效针剂，目前用药包括奥氮平和苯托品（用法剂量同前），曲唑酮（减量至50mg qn），劳拉西泮0.5mg按需使用，多奈哌齐5mg qn。
讨论
本例61岁的女性慢性精神分裂症患者在一次出血性卒中后获得了精神病性症状的改善，幻听及妄想显著减轻，用药减少；最重要的可能是阴性症状的减轻，包括整体状态更加生动灵活，积极参与活动，疾病对其日常功能的干扰显著减轻。
本例患者的卒中产生了罕见的积极效应，似乎与神经外科消融术产生了显著的交集。目前，针对精神障碍的神经外科消融术主要包括以下四种：尾核下神经束切断术、扣带前回损毁术、边缘白质切断术、内囊前肢切开术。值得注意的是，本例患者的转归与精神分裂症患者接受内囊前肢切开术的效果类似，此类手术也可带来幻觉及妄想的类似改善。并且，本例患者的卒中累及双侧，而有效的神经外科治疗同样如此。本文作者推测，卒中破坏了患者前脑间的连接及功能异常的中脑多巴胺通路，带来了精神病性症状的显著改善。随访1年后，患者再次出现轻度的幻听，但程度低于基线水平，可能与某些代偿机制有关。
本文作者仅检索到一篇类似的个案报告。目前，难治性精神病的治疗仍存在很大的局限性，神经外科手术的应用值得进一步探索，而解剖学线索则有望增进人们对精神病性障碍的理解。
文献索引：Centorino MB, et al. Poststroke Psychosis Reduction: A Case Report. Journal of Psychiatric Practice 2018;24;194-198
