心理治疗有效改善外耳道瘙痒症状病例报告
病例资料
患者，女，38岁，主因“间断性右侧耳道内瘙痒、感觉异常9年余”就诊。患者9年期间因右侧外耳道内瘙痒、难以忍受，使用挖耳勺、棉棒等工具清洁外耳道以至于右侧外耳道多次破溃出血，多次就诊于耳鼻喉科，均未发现明显器质性异常。一月前患者再次因右侧耳道瘙痒清洁耳道后，致局部破溃出血、疼痛，心情烦躁，工作时注意力下降，效率降低，到耳科就诊。
临床表现
右耳压痛，外耳道局部皮肤红肿破溃；实验室检查：外耳道分泌物真菌涂片阴性，螨过敏源阴性；血常规、生化检查未见异常；既往无糖尿病、外周神经疾病史。排除外耳道湿疹、有形螨和真菌引起的耳道瘙痒，诊断耳道内破溃继发感染，予以耳道内破溃对症处理后，考虑患者存在情绪障碍，建议心理门诊就诊。
心理门诊处理
诊断阶段（1 次）：了解患者病史，收集相关信息，并进行相关心理测试，90项症状清单阳性因子分（焦虑因子分3.8、抑 郁因子分2.4、敌对因子分2.8，余因子分阴性）；焦虑自评量表标准分 61——中度焦虑；植物神经功能，LH/HF比值偏高表示交感神经相对活跃。诊断为躯体化形式障碍、焦虑状态（国际疾病分类诊断标准 ICD-10中，躯体化形式障碍主要是至少持续两年以上多种多样、反复出现并时常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何部位，大多数患者已有过到基层或专科医疗保健机构就诊的经历，获得过多阴性检查结果或坐过一无所获的探查手术，均支持与其躯体疾病无关）。
咨询阶段（3次）：使用自由联想技术，在一个安静平和的环境中，患者放松地躺在椅子上，引发介于正常的清醒意识状态与催眠状态之间的一种心理状态，分析师站在椅子的背后，病人的视线外，鼓励患者说出所有与耳朵有关一逝而过的想法。患者自诉少年游泳时右耳进水后，耳道内感染 后经治疗痊愈；十余年前晚间和朋友打牌时，不慎有只飞虫飞入右耳，当时因条件不允许，没有及时去医院就诊，整晚耳部不适、瘙痒，紧张，第二天去医院取出飞虫，一段时间内仍担心后遗症，期间偶有不适。分析考虑耳部瘙痒症状与耳道内进入飞虫时症状相同，耳部瘙痒症状出现，患者认可。
修通阶段（2次）：运用多种技术，使求助者修正或放弃原有的非理性信念，并代之以合理信念，从而使情绪症状得以减轻或消除。经过引导、鼓励，患者自诉最近一次耳道瘙痒前因单位工作压力大，出现紧张、焦虑情绪。分析考虑患者因工作压力引发焦虑情绪，躯体致耳道瘙痒症状出现，当心态平和时，耳道瘙痒症状缓解。患者情绪低落出现耳部不适时。指导患者进行每周一次生物反馈训练，要求每日家中练习，降低焦虑情绪。
巩固阶段（2次）：使用生物反馈训练多种心理咨询技术消除现实的内心冲突，改善情绪，患者临床躯体症状明显改善。半年后回访患者期间有耳道瘙痒症状基本消失，嘱患者定期门诊随访。
讨论
外耳道瘙痒症是尚未引起足够重视的一种常见病症，文献报道此病在人群中发生率16.4%。症状明显者严重困扰患者的学习、生活和工作，它虽不致于危及生命，却给患者带来难以言表的痛苦，只能靠搔抓缓解不适。搔抓不当，易导致局部皮肤破损，使细菌侵入，引起继发感染。外耳道瘙痒大多由湿疹、人体蠕形螨和真菌引起的以外耳道瘙痒为特征的一种外耳道疾病。
本例患者因情绪障碍导致外耳道瘙痒，文献报道较少。它是躯体化形式障碍一种表现，部分患者的起病原因属医源性；多疑、敏感和对身体的过分关注等特点可能与该疾病有关。发病多见于女性，有时患有某种躯体障碍，躯体疾病不能解释症状的性质、程度，患者的痛苦与先占观念，导致躯体化症状的反复出现。
误诊原因：本例为耳道内的躯体化形式障碍，表现为症状单一的耳道内瘙痒，没有其他症状，且患者就诊时，多因为耳道内瘙痒后所致耳道内破溃出血，所以就诊时医生多数为临床上的惯性思维，仅处理耳道内外伤的症状，未去关注首先出现的瘙痒症状，可能为心理因素导致。患者在发病期间有烦躁、紧张的情绪变化，临床上大多认为是疾病本身引发的情绪变化，没有考虑是情绪的变化而导致的躯体化形式障碍。
诊疗中注意问题：1.重视建立良好的医患关系，要有耐心、细心的态度，充分去了解重视患者的症状和诉述。2.对于临床上不能解释的躯体化症状，不能彻底否认患者的躯体问题，同时要重视心理和社会因素与躯体化关系问题的讨论。临床上遇到心理因素 引发躯体化形式障碍应及时转介心理专科。3.鼓励病人解除心因性的影响，建立合理的躯体不适解释。4.临床诊疗过程中，需要在治疗躯体疾病的同时更多关注患者的心理因素，能更有效地解决患者的症状，促进患者的身心健康。
