史蒂文斯-约翰逊综合征病例报告-2
2.讨论
SJS由Stevens和Johnson于1922年首次报道，是一种罕见的危及生命的迟发型超敏反应，主要与药物有关，但也可能涉及其他因素（如肺炎支原体感染）和其他尚未确定的机制。高达90%的SJS患者口腔、结膜、胃肠道和生殖器黏膜受累，其中口腔受累最常见。SJS口腔病损最初表现为唇、颊、舌黏膜等部位轻微水肿、红斑，随后出现多个水疱和大疱，这些水疱和大疱很快破裂导致浅表糜烂、假膜形成，同时可见唇红部血痂。患者常因疼痛以及发音、咀嚼和吞咽困难来寻求口腔医生的帮助。
虽然这些病变类似于常见的病毒性疾病，如疱疹性口炎，但更加严重的口腔病损、皮肤受累程度和病程（超过7～10 d）使SJS有别于其他疾病。一些研究发现，SJS的最初症状和显著体征之间存在滞后性，部分患者典型的皮损和黏膜病变可能需要在前驱期之后1～3周表现。为帮助及时诊断和治疗疑似SJS病变，当病程超过7～10 d时，应记录更详细的病史，询问任何潜在致病因素，特别是患者在发病前8周内服用的任何新药。当怀疑有感染时，包括确定特定病毒和肺炎支原体的血清学检测（IgG和IgM）和实时荧光聚合酶链反应（PCR）等检测往往是必要的。
肺炎支原体引起的SJS最常影响儿童和青少年，除严重口腔溃烂表现外，无典型的皮疹和眼部病损，内脏损害较少，这都在诊断上给口腔医生增加了难度。其他与SJS相关的鉴别诊断还包括大疱性类天疱疮和自身免疫性水疱病（如寻常型天疱疮、IgA皮肤病）等。直接免疫荧光通常不显示免疫球蛋白沉积更多提示为SJS。
本例患者在应用抗癫痫药后出现发热、不适等前驱症状，同期注射赖氨匹林降温治疗后出现全身皮疹伴口唇溃烂，从可疑致敏药物用药接触时间提示SJS系卡马西平、丙戊酸钠、赖氨匹林联合用药所致。作为严重药物皮肤不良反应之一的SJS，在临床上极易与中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）、史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解重叠（SJS/TEN）相混淆，由于口腔表现相似，两者主要依据全身体表面积（total body surface area，TBSA）受累程度加以区分，TEN和SJS/TEN均有着更高比例的表皮脱落面积［TEN 表皮脱落面积>30%体表面积（BSA）；SJS/TEN表皮脱落面积为10%～30% BSA］。而近年来被认为与SJS是2种疾病谱的多形性红斑则多被认为由感染引发，且具有凸出于皮肤表面的典型/非典型靶样病损。
由于SJS累及全身多个系统，治疗最好采用多学科专家联合管理的方式进行，而口腔病损是这种疾病的主要症状之一，口腔医生亦是此团队中必不可少的一部分。在保肝、保胃、补充电解质等支持性治疗基础上，全身治疗采用了传统的甲强龙、开瑞坦及盐酸左西替利嗪口服溶液联合用药方案。皮疹局部治疗使用具有广谱抗菌、抑制渗出及促愈合作用的复方黄柏液湿敷，临床效果显著。
为防止SJS急性期口腔黏膜持续性炎症引起的瘢痕粘连造成的局部后遗症（如小口畸形等）的发生，口腔支持性治疗在保护创面和预防感染方面起重要作用。对于鼻饲饮食患者口腔内水疱、糜烂面的处理利用康复新液良好的抗炎、止痛、促愈合作用以擦拭的方式进行，效果肯定。
唇红部带有腐蚀性病原体血痂则采用湿敷后涂抹抗菌软膏的方式护理。部分研究认为，康复新液在创面停留时间短，湿润环境差，临床疗效有限，因此将复方多黏菌素B软膏与其配合使用，形成均匀水凝胶膜，一方面有利于防止创面处细菌侵入，为组织再生提供基质支撑，另一方面有助于软化并清除感染痂壳，降低全身感染的风险。与此同时，为患者及其家属提供恰当的心理治疗也是支持治疗的重要组成部分，这不仅可消除患者的恐惧、焦虑心理，提高日常治疗的依从性，也可避免因心理创伤造成黏膜免疫屏障功能丧失，为患者预后起到积极促进作用。
综上所述，SJS患者在通过停用可疑致敏药物及支持治疗的基础上全身应用糖皮质激素和抗组胺药物，并配合较温和的中成药局部湿敷后涂抹抗菌软膏的方式可取得良好的治疗效果。另外，值得注意的是，大多数患者康复后未留下严重后遗症。本例患者在经过8 个月的随访观察后发现其皮肤、指甲及肝功能均有不同程度受损。虽未见明显口腔并发症，但最近一些病例报道了牙齿发育和SJS的相关性，部分原因可能是由于在SJS急性期时，处于生长发育期的牙齿因参与牙根发育的Hertwig上皮根鞘受到破坏或损伤导致根发育停止而表现为牙根短小或发育畸形。因此，有必要对有SJS病史的患者进行定期口腔随访检查。
总之，对表现为口唇破溃、糜烂的SJS患者，口腔科医生除应评估口腔表现外，还应密切关注其全身状况，树立综合诊疗意识，必要时积极联合多学科医生共同会诊，以更加有效、迅速地控制疾病进一步进展，避免日后对相同致敏药物或类似结构药物再次过敏，提高患者生活质量。
